側(cè)顱底顳下入路的顯微外科解剖研究及臨床應(yīng)用.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　一、巖斜區(qū)周圍顯微外科解剖
　　目的:巖斜區(qū)由于位置深在，其與周圍的血管、神經(jīng)的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，所以該區(qū)域手術(shù)是對神經(jīng)外科醫(yī)生嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本實驗的目的是研究巖斜區(qū)域的血管、神經(jīng)解剖關(guān)系及走行特點，為研究側(cè)方進入巖斜區(qū)域的手術(shù)入路提供顯微外科解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　方法:使用8例動脈經(jīng)紅色乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本，去除腦組織，顯微鏡用4-15倍，在鏡下從不同方向模擬側(cè)方入路，研究巖斜區(qū)重要神經(jīng)

2、、血管的走行及與巖骨的關(guān)系，進一步明確巖骨內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的分布特點，明確神經(jīng)、血管間及其與周圍重要顯微結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并詳細(xì)記錄解剖數(shù)據(jù)。
　　結(jié)果:巖斜區(qū)由巖骨和斜坡區(qū)組成。其中巖骨內(nèi)、周圍有重要的解剖結(jié)構(gòu):骨迷路中的耳蝸、半規(guī)管是重要的定位標(biāo)志。耳蝸至Meckel's腔口外緣的最短距離為11.26±0.32(9.12-13.84) mm;耳蝸至膝狀神經(jīng)節(jié)的距離3.53±0.37(1.76-3.04) mm;耳蝸至頸內(nèi)動脈巖骨段膝部

3、的距離為2.76±0.54(2.08-3.28) mm。耳蝸新的定位方法，由三點:內(nèi)聽道口內(nèi)緣、面神經(jīng)膝部、A點（巖淺大神經(jīng)與下頜神經(jīng)交點處和膝狀神經(jīng)節(jié)連線中點處）組成。頸內(nèi)動脈巖骨段緊鄰巖淺大神經(jīng)，巖骨段垂直部的長度約(6.24±1.60)mm，水平部的長度約(12.20±4.26) mm。頸內(nèi)動脈巖骨段全程被一層致密的交感神經(jīng)叢包被，其表面骨質(zhì)厚薄不一，甚至缺如。巖骨后面靜脈竇多有變異，本組標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)1側(cè)巖下竇缺失，并發(fā)現(xiàn)多個巖上下

4、竇的吻合支。面神經(jīng)從腦干發(fā)出后，共分為5段:第1段是顱內(nèi)段，長約12.34～14.46mm;第2段是內(nèi)耳道段，長約7.46～9.12mm;第3段是迷路段，長約3.22～4.24mm;第4段是水平段，長約8.04～12.26mm，手術(shù)時最易損傷;第5段是垂直部，長約15.84～20.06mm，此段走行于乳突氣房中。斜坡區(qū)硬腦膜下的結(jié)構(gòu)分為三部分:上部、中部和下部。①上部:此區(qū)域內(nèi)有滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、大腦后動脈、小腦上動脈、基底動脈走行。

5、動眼神經(jīng)長度為16.62±2.16mm?；嚿窠?jīng)穿小腦幕游離緣的點距巖尖1.32±0.78mm。本組標(biāo)本中有2例胚胎型大腦后動脈。②中部:此區(qū)域有基底動脈、小腦前下動脈走行，而后者與Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)的關(guān)系密切。小腦前下動脈起自于基底動脈的下1/3，本組標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)1側(cè)雙干小腦前下動脈，此標(biāo)本的基底動脈向一側(cè)迂曲明顯，對側(cè)的小腦前下動脈纖細(xì)③下部:此區(qū)域有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)走行。并與小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈關(guān)系密切，本組

6、標(biāo)本中有2側(cè)小腦后下動脈缺失。
　　結(jié)論:①巖斜區(qū)范圍內(nèi)神經(jīng)、血管密布，關(guān)系復(fù)雜，全面掌握巖斜區(qū)的顯微解剖是進行該區(qū)域病變手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的必要前提。②由于基底動脈尖與后床突的位置關(guān)系，對行基底動脈瘤手術(shù)入路選擇有意義，故術(shù)前應(yīng)明確二者位置。③后顱窩有多個血管與相鄰神經(jīng)組成血管神經(jīng)復(fù)合體，故行手術(shù)治療過程中，應(yīng)結(jié)合病變的位置分清血管神經(jīng)復(fù)合體，加以保護。④巖斜區(qū)的各個部位均可有病變出現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)在完全掌握該區(qū)域解剖特點的情況下，

7、確定手術(shù)方式。⑤耳蝸是中顱窩底重要的聽覺器官，在手術(shù)磨除巖骨過程中極易損傷，所以中顱窩底手術(shù)必須要盡量避開它。本文通過新的定位方法，可減少術(shù)中對耳蝸的損傷，并最大限度地磨除入路通道上的骨質(zhì)，給手術(shù)提供更大的術(shù)野。
　　二、改良顳下經(jīng)巖前入路的顯微外科解剖及臨床應(yīng)用
　　目的:顳下經(jīng)巖前入路又稱為“Kawase”入路，是經(jīng)典硬膜外側(cè)方入路，本實驗在總結(jié)其優(yōu)勢基礎(chǔ)上，對其進行了改良，探討改良入路在顯微鏡下手術(shù)治療鞍區(qū)后方、中顱窩

8、底、巖斜區(qū)病變的可行性。探討該入路的顯露范圍，術(shù)中操作要點。手術(shù)入路的難點及手術(shù)入路的適應(yīng)癥，為提高手術(shù)操作水平、手術(shù)效果，減少手術(shù)后可能的并發(fā)癥提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法:使用8例動脈經(jīng)紅色乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本，顯微鏡用4-15倍，依據(jù)顳下經(jīng)巖前入路的方法，模擬手術(shù)入路。顯微鏡下觀察術(shù)野的暴露、辨認(rèn)解剖標(biāo)志、并測量各個解剖標(biāo)志之間的距離:小腦幕緣、滑車神經(jīng)、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈、基底動脈和腦干前緣的最大顯露長度，鞍上區(qū)最高觀測

9、點距后床突頂點的距離，巖床裂顯露長度、斜坡區(qū)、小腦幕切跡區(qū)的術(shù)野顯露面積，對測量指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　結(jié)果:①所有標(biāo)本均顯露出小腦幕游離緣、床突上段頸內(nèi)動脈及其分支、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)、視交叉后部、垂體柄上段、前后床突、基底動脈遠(yuǎn)段及其分支等結(jié)構(gòu)。②離斷顴弓后，可以使手術(shù)者的視線與中顱窩底相齊，可增加對視束、視交叉后部區(qū)、海綿竇區(qū)、三腦室底等結(jié)構(gòu)的顯露。③labbe's靜脈又稱為下吻合靜脈，是大腦中靜脈和橫竇之間的吻

10、合靜脈。在本實驗中，labbe's靜脈單干型7側(cè)，雙干為5側(cè)，燭臺型占2側(cè)，多干型的2側(cè)，有2側(cè)注入小腦幕竇，1例注入乙狀竇，余全部注入橫竇。Labbe's靜脈管徑在同側(cè)差異大，本研究左側(cè)1.02±0.64mm(0.42～2.9mm)，右側(cè)0.92±0.72mm(0.7～2.52mm)，左右兩側(cè)管徑差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Labbe's靜脈進入竇之前都在硬膜內(nèi)潛行一段距離，本組標(biāo)本中分離此段靜脈發(fā)現(xiàn)其長度差異大，平均約2.04

11、±1.72mm(0.24～5.68mm)④Kwase三角是一個菱形結(jié)構(gòu)，由四點確定:a巖骨嵴三叉神經(jīng)壓跡后緣;b上半規(guī)管延長線與巖骨嵴的交點;c上半規(guī)管延長線與巖淺大神經(jīng)的交點;d巖淺大神經(jīng)與三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)交點。通過磨除Kawase三角，可顯露巖上竇以下的巖斜區(qū)，特別適合于中、上斜坡腫瘤，以及起向幕上及中顱窩侵及的情況。本組標(biāo)本磨除此三角的面積為2.5cm2⑤打開小腦幕，顯露頸內(nèi)動脈床突上段及其屬支（后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈）、前床

12、突、后床突、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、視交叉后部、垂體柄上段、、基底動脈遠(yuǎn)段及其分支（小腦上動脈和大腦后動脈P1-P2段）、腦橋和中腦腹外側(cè)面等結(jié)構(gòu)。測量基底動脈尖與鞍背的高度為3.46±4.62（-7.12-5.32）mm。⑥外耳道上方的乳突上嵴與棘孔連線的延長線在小腦幕緣的交點（B點）與滑車神經(jīng)入小腦幕處距離約1.96±0.72(0.24～3.68)mm。
　　結(jié)論:改良顳下經(jīng)巖前入路對于以鞍區(qū)后方、小腦幕切跡前間隙、橋腦前池、巖斜

13、區(qū)、腦干腹外側(cè)都有良好的顯露?？梢宰钚〉哪X損傷、盡可能少的手術(shù)并發(fā)癥，來達(dá)到最大范圍的顯露。既切除病變，又能避免周圍血管、神經(jīng)的損傷，保留了正常腦組織的生理功能。因此，我們認(rèn)為改良顳下巖前入路是解決上述區(qū)域病變最佳的手術(shù)入路選擇之一。①改良顳下經(jīng)巖前入路能很好的顯示巖斜區(qū)的病變，其顯露范圍在斜坡中上段，兩側(cè)達(dá)內(nèi)聽道，前達(dá)海綿竇后份，后達(dá)小腦幕游離緣后2/3。②對顴弓的離斷可增加對巖斜區(qū)的暴露視角12度。③Labbe's靜脈皮層段、硬膜內(nèi)

14、段游離，可增加顳葉抬起的程度約1cm。④改良顳下經(jīng)巖前入路主要是通過在硬膜下磨除Kawase's三角的骨質(zhì)，獲得對巖斜區(qū)的顯露。⑤改良顳下經(jīng)巖前入路對巖斜區(qū)上2/3腫瘤有手術(shù)距離短、先斷腫瘤基底、可減輕對耳蝸等重要結(jié)構(gòu)損傷的優(yōu)勢。⑥改良顳下經(jīng)巖前入路是基底動脈尖動脈瘤的有效選擇，能有效顯露瘤頸，避免穿支動脈的損傷。⑦新的定位方法有利于滑車神經(jīng)入小腦幕處的定位。
　　三、前顳下鎖孔入路的顯微外科解剖及臨床應(yīng)用
　　目的:前顳下

15、鎖孔入路是對經(jīng)典顳下入路的改良。此入路可通過顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡，對鞍上、巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)進行觀察。本實驗通過模擬顳下鎖孔入路，探討該入路的顯露范圍，并進一步討論手術(shù)操作要點，為提高手術(shù)操作水平、手術(shù)效果，減少手術(shù)后可能的并發(fā)癥提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法:使用5例動脈經(jīng)紅色乳膠灌注的成人尸頭標(biāo)本，依據(jù)顳下鎖孔入路的方法，模擬手術(shù)入路。在顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察術(shù)野的暴露、辨認(rèn)解剖標(biāo)志、并測量各個解剖標(biāo)志之間的距離:小腦幕緣、滑車神經(jīng)、大腦后動

16、脈、頸內(nèi)動脈、基底動脈和腦干外側(cè)的最大顯露長度，對測量指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　結(jié)果:①所有標(biāo)本均顯露出小腦幕游離緣、床突上段頸內(nèi)動脈及其分支、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、動眼神經(jīng)、視交叉后部、垂體柄上段、后床突、基底動脈遠(yuǎn)段及其分支等結(jié)構(gòu)。②動眼神經(jīng)—后交通動脈間隙:動眼神經(jīng)顯露長度12.15±2.26(7.26-23.31) mm，后交通動脈分支數(shù)4-12支;③頸內(nèi)動脈—后交通動脈分支間隙:頸內(nèi)動脈顯露長度7.76±2.42（5.20

17、-10.51）mm。④大腦后動脈—丘腦穿動脈間隙:大腦后動脈顯露長度8.34±1.15(6.34-11.23)mm。⑤顳下鎖孔入路顯露視神經(jīng)的長度約11.95±0.72(8.23～13.68)mm，顯露中腦的寬度約6.96±0.72(5.24～8.67)mm。
　　結(jié)論:①前顳下鎖孔入路在小骨窗下，利用顯微鏡能很好的顯示視交叉后區(qū)、巖斜區(qū)的病變。②行前顳下鎖孔入路，術(shù)前需明確的定位病變，并熟悉入路的解剖，才可以更好的顯露巖斜區(qū)、視