前外側(cè)顱底手術(shù)硬腦膜外入路相關(guān)的顯微解剖研究.pdf

1、該課題采用顯微解剖技術(shù)等方法在35個(gè)經(jīng)福爾馬林固定的尸體頭標(biāo)本和15具成人干顱骨上,以眶尖部為重點(diǎn),對(duì)眶上裂及海綿竇前部、視神經(jīng)管和前床突的相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖研究.探討經(jīng)前外側(cè)顱底手術(shù)硬腦膜外入路相關(guān)的顯微解剖結(jié)構(gòu),并總結(jié)臨床上采用前外側(cè)硬腦膜外入路手術(shù)的病例,驗(yàn)證該區(qū)域顯微解剖臨床應(yīng)用的實(shí)際意義.第一部分 眶上裂及海綿竇前部的顯微解剖;目的:獲得眶尖部和眶上裂區(qū)以及海綿竇前部正常解剖結(jié)構(gòu)的有關(guān)數(shù)據(jù),為眶尖部腫瘤、眶顱溝通瘤和海綿竇內(nèi)腫瘤

2、的手術(shù)治療提供解剖依據(jù).材料與方法:應(yīng)用15例成人干顱骨和15例福爾馬林固定的成人頭顱標(biāo)本,在放大5~25倍顯微鏡下,對(duì)眶上裂區(qū)的骨性結(jié)構(gòu)、分區(qū)、硬膜結(jié)構(gòu)特征及海綿竇的前部進(jìn)行逐層顯微解剖、觀察、測(cè)量及分析.1)觀察眶上裂的骨性結(jié)構(gòu)及解剖特點(diǎn);2)觀察眶上裂硬腦膜結(jié)構(gòu)及解剖特點(diǎn);3)切開(kāi)顳極硬腦膜索帶,從圓孔和卵圓孔翻開(kāi)硬腦膜返折,進(jìn)入夾層;4)海綿竇外側(cè)壁和上壁前部的顯露;5)切開(kāi)Zinn腱環(huán)的方法;6)觀察Zinn腱環(huán)切開(kāi)后經(jīng)過(guò)眶上

3、裂的各個(gè)神經(jīng)和血管等結(jié)構(gòu)的排列及其相互之間的走行關(guān)系.結(jié)論:垂直于進(jìn)入眶上裂硬膜的行走方向,緊貼眶上裂向著前床突方向剪開(kāi)顳極硬膜索帶(深度≤5mm),可以避免損傷在眶上裂外側(cè)區(qū)行走的淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)及眼上靜脈.淚腺神經(jīng)是穿行神經(jīng)中最細(xì)的一根,直徑僅0.49±0.14mm,亦是距眶上裂外側(cè)端最近的一根神經(jīng),且與硬膜粘連較緊,術(shù)中不易辯認(rèn),切開(kāi)顳極硬膜索帶時(shí)應(yīng)注意避免損傷之.經(jīng)上直肌與外直肌間切開(kāi)腱環(huán)可充分顯露眶上裂中央?yún)^(qū)的結(jié)構(gòu),

4、且方法簡(jiǎn)單,手術(shù)角度直接.滑車(chē)神經(jīng)在眶上裂后方時(shí)繞至動(dòng)眼神經(jīng)外上方,在距前床突尖11.61±2.13mm處于Zinn腱環(huán)外側(cè)與額神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)入眶上裂,與Zinn腱環(huán)粘連不緊,易于分離.切開(kāi)Zinn腱環(huán)前,應(yīng)在眶尖表面先將滑車(chē)神經(jīng)與周?chē)M織分離.翻開(kāi)圓孔硬腦膜返折較卵圓孔處容易.第二部分 視神經(jīng)管的顯微解剖;目的:觀察視神經(jīng)管的解剖結(jié)構(gòu)以及視神經(jīng)管磨除前后相關(guān)結(jié)構(gòu)顯露范圍的變化,為該部位的手術(shù)提供解剖依據(jù).材料與方法;15例成人干顱骨和15

5、例無(wú)顱眶疾病、經(jīng)福爾馬林固定的國(guó)人尸頭,在手術(shù)顯微鏡下測(cè)量視神經(jīng)管顱口、眶口的寬度、高度及管頂、底、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁長(zhǎng)度,并觀察篩、蝶竇氣化情況.1)觀察視神經(jīng)管的走行特點(diǎn);2)磨除視神經(jīng)管的上壁;3)測(cè)量管內(nèi)段視神經(jīng)硬膜鞘各壁的厚度;4)打開(kāi)視神經(jīng)鞘后,向內(nèi)側(cè)輕輕地牽拉可移動(dòng)的視神經(jīng),比較視神經(jīng)管上壁磨除前后OCT(Opticocarotid triangle,視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈三角)三角寬度的改變.結(jié)論:視神經(jīng)管在管中部對(duì)視神經(jīng)的束縛作用

6、最強(qiáng),因此視神經(jīng)減壓術(shù)開(kāi)放管的中部時(shí)應(yīng)予以注意.硬膜鞘在眶端處對(duì)視神經(jīng)的束縛作用最緊.蛛網(wǎng)膜下腔溝通顱內(nèi)和眶內(nèi)的腦脊液循環(huán)的形式呈多樣性.打開(kāi)視神經(jīng)管上壁及視神經(jīng)硬膜鞘后,向內(nèi)側(cè)輕輕地牽拉可移動(dòng)的視神經(jīng),在OCT的寬度方面能增加接近2倍.眼動(dòng)脈均在視神經(jīng)下方的管底硬膜層內(nèi)走行,因此沿視神經(jīng)縱行剪開(kāi)其上方的硬膜是安全的.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的起點(diǎn)、走行變化較大,視神經(jīng)鞘減壓術(shù)和視神經(jīng)周?chē)鷧^(qū)手術(shù)時(shí)應(yīng)保護(hù)好該動(dòng)脈,以免引起視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)缺血.第三部分

7、 前床突變的顯微解剖;目的:了解前床突骨性結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn),以及與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系,切除前床突后可給硬腦膜下視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)提供的手術(shù)操作空間.材料與方法:用15例成人干顱骨和15例無(wú)顱眶疾病、經(jīng)福爾馬林固定的國(guó)人尸頭,在手術(shù)顯微鏡下測(cè)量:1)前床突的骨性結(jié)構(gòu)(以視神經(jīng)管入口和鞍結(jié)節(jié)水平處為基準(zhǔn),測(cè)量其長(zhǎng)寬厚數(shù)據(jù)并與相關(guān)資料比較);2)測(cè)量在海綿竇外側(cè)壁內(nèi)走行的顱神經(jīng)與動(dòng)眼神經(jīng)在海綿竇上壁的入口和前床突尖的垂直距離;3)比較前床突

8、切除和視神經(jīng)管磨開(kāi)前后頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)在硬腦膜下的顯露范圍和活動(dòng)度(磨除前床突的方法為硬膜外磨開(kāi)視神經(jīng)管上壁,以視柱為標(biāo)記,前床突骨性內(nèi)磨除后再完整剝離切除前術(shù)突);4)測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈的床突段長(zhǎng)度以及近環(huán)和遠(yuǎn)環(huán)的厚度;5)作5例無(wú)顱眶疾病、經(jīng)福爾馬林固定的國(guó)人尸頭,切下眶上裂內(nèi)容物和海綿竇外側(cè)壁,石蠟包埋,分別在前床突中、根部做切片,測(cè)量動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、眼神經(jīng)的走行與前床突底的距離;6)測(cè)量前床突切除后所獲得床突間隙幾何空間各邊的長(zhǎng)度

9、.結(jié)論:1)該組從前床突形態(tài)上看,其長(zhǎng)寬厚無(wú)明顯差異,從鞍區(qū)骨性情況來(lái)看,明顯低于國(guó)外數(shù)據(jù),有利術(shù)中磨除前床突;2)在術(shù)中剝離和磨除前床突的過(guò)程中,應(yīng)注意床突尖動(dòng)脈的存在,以免撕裂頸內(nèi)動(dòng)脈主干及其主要分支,引出大出血;3)動(dòng)眼神經(jīng)距離前床突根部的距離最近,為0.68±0.24mm(0.28-1.04mm),在磨除前床突的過(guò)程中,應(yīng)予以注意:4)床突間隙是磨除前床突后形成的楔形腔隙,從外側(cè)面向內(nèi)看,其橫截面積為2.13±0.34cm<'2

10、>,增加了手術(shù)操作空間;5)前床突切除后在顯露視神經(jīng)長(zhǎng)度和視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈三角的長(zhǎng)度方面能增加2倍,同時(shí)在視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈三角的最大寬度方面能增加3-4倍的顯露.可充分顯露頸內(nèi)動(dòng)脈床突下段(如眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤);增加了視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙,有利于該區(qū)域病變的處理(如顱咽管瘤、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤).第四部分 前外側(cè)硬腦膜外入路的臨床應(yīng)用;目的:總結(jié)臨床上采用前外側(cè)硬腦膜外入路手術(shù)的病例,驗(yàn)證該區(qū)域顯微解剖臨床應(yīng)用的實(shí)際意義.方法:前床突腦膜瘤:采

11、用眶上翼點(diǎn)聯(lián)合入路,腫瘤累及海綿竇者采用額顳眶顴聯(lián)合入路.磨除前床突.硬腦膜外阻斷腫瘤基底部血供.硬腦膜下切除腫瘤.眶顱溝通瘤:采用眶上入路,眶板切除至眶上裂,切開(kāi)顳極硬腦膜索帶,從圓孔處開(kāi)始分離硬腦膜夾層,先銳性后鈍性,再分離卵圓孔硬腦膜夾層,顯露海綿竇前上外側(cè)壁.于外直肌和上直肌起點(diǎn)之間切開(kāi)Zinn腱環(huán),向前切開(kāi)眶骨膜壁,向后切開(kāi)海綿竇上壁.海綿竇內(nèi)腫瘤:腫瘤主要們于海綿竇前部或前中部,無(wú)騎跨中后顱窩.采用額顳眶顴聯(lián)合入路,去顴弓,

12、磨除碟骨嵴,顳底顱骨切除達(dá)卵圓孔外側(cè)緣,切開(kāi)顳極硬腦膜索帶,于圓孔和卵圓孔邊緣翻起硬腦膜返折,顯露海綿竇,于外直肌和上直肌起點(diǎn)之間切開(kāi)Zinn腱環(huán),辨認(rèn)滑車(chē)神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)走行,根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)和顱神經(jīng)的關(guān)系切除腫瘤.巨大侵襲性垂體腺瘤:采用眶額入路,切除眶板達(dá)眶上裂,打開(kāi)視神經(jīng)管,磨除前床突.切開(kāi)顳極硬腦膜索帶,于圓孔和卵圓孔處翻開(kāi)硬腦膜返折,顯露海綿竇上壁和外側(cè)壁.切開(kāi)硬腦膜,于硬腦膜下切除鞍窩內(nèi)腫瘤,主要于視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙進(jìn)行.然后于

13、三叉神經(jīng)眼支和動(dòng)眼神經(jīng)之間切開(kāi)海綿竇壁,注意保護(hù)在其之間的滑車(chē)神經(jīng).結(jié)論:(1)前床突腦膜瘤采用硬腦膜外入路,磨除前床突,有利于腫瘤基底部的血供阻斷,有利于前床突下腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈的分離.眶上翼點(diǎn)聯(lián)合入路可明顯減少手術(shù)對(duì)腦組織的牽拉,有利于大型腫瘤上極的顯露.(2)眶顱溝通瘤采用前外側(cè)硬腦膜外入路,腫瘤顯露范圍充分,可同時(shí)處理眶內(nèi)腫瘤和顱內(nèi)腫瘤,眶上裂的顯微解剖有利于在處理切開(kāi)總腱環(huán)時(shí)保護(hù)顱神經(jīng).(3)前外側(cè)硬腦膜外入路可充分顯露海綿竇,

14、Zinn腱環(huán)切開(kāi)并向后切開(kāi)海綿竇上壁可顯露海綿竇內(nèi)腫瘤.海綿竇狀血管瘤應(yīng)于包膜外分離切除,神經(jīng)鞘瘤可先于囊內(nèi)分塊切除,再分離包膜.(4)侵襲性巨大垂體腺瘤采用前外側(cè)硬腦膜外入路,可充分顯露海綿竇上外側(cè)壁,為在硬腦膜外切除海綿竇內(nèi)的垂體腺瘤創(chuàng)造了必要的條件;磨除前床突,打下視神經(jīng)管對(duì)硬腦膜下切除腫瘤可增加視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的活動(dòng)度,為切除鞍內(nèi)腫瘤提供了較好的手術(shù)空間.(5)熟悉與手術(shù)入路相關(guān)的顯微解剖有利于病變的充分顯露,避免正常神經(jīng)組織的