基于急性重度等容血液稀釋大鼠模型的血漿代用品比較.pdf

1、急性等容血液稀釋在圍手術(shù)期廣為應(yīng)用，其原理是主動(dòng)抽出血液或意外丟失血液的同時(shí)，輸入無細(xì)胞成分的液體維持血容量，降低紅細(xì)胞比容，達(dá)到血液稀釋的目的。主動(dòng)抽出的血液必要時(shí)可回輸體內(nèi)，達(dá)到自體輸血和血液保護(hù)的目的，減少異體輸血量。意外丟失血液往往發(fā)生于重度創(chuàng)傷或術(shù)中意外大量失血，患者為稀有血型或其他原因無法及時(shí)輸血，必須采用無細(xì)胞成分的液體維持血容量，機(jī)體被動(dòng)血液稀釋。
　　無論主動(dòng)或被動(dòng)的血液稀釋，均需要輸注血漿或大量液體，包括平衡鹽

2、液、白蛋白溶液、人工血漿代用品等。近年來，隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷事故頻發(fā)，肝移植等大量用血的手術(shù)逐漸增多，采用血漿或大量液體進(jìn)行重度血液稀釋的病例日益增多。據(jù)病例個(gè)案報(bào)道，我國(guó)某創(chuàng)傷患者術(shù)中血液稀釋，因稀有血型不能及時(shí)輸血，人工血漿代用品的使用量高達(dá)3500mL。日本某稀有血型患者肝移植術(shù)中共輸注白蛋白溶液28000mL，血紅蛋白低至0.6g/dL。對(duì)于血液和血液制品來源匱乏的國(guó)家和地區(qū)，人工血漿代用品顯得尤為重要。
　　常用的人工血漿代用

3、品主要包括右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉三類，目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的品種包括右旋糖酐40（Dextran40,Dex40）、琥珀酰明膠（Gelofusine,GEL）、羥乙基淀粉200/0.5（Hydroxyethyl Starch200/0.5,HES200）、羥乙基淀粉130/0.4（Hydroxyethyl Starch130/0.4,HES130）、和羥乙基淀粉40（HydroxyethylStarch40,706）。盡管上述品種廣為

4、應(yīng)用，但已有臨床研究中血漿代用品的使用量一般為500-1500mL，較少關(guān)注重度血液稀釋中血漿代用品大量使用對(duì)機(jī)體的影響，尤其缺乏不同種類血漿代用品的系統(tǒng)比較。
　　因此，本研究采用不同種類的血漿代用品，制備急性重度等容血液稀釋大鼠模型，觀察酸堿平衡、電解質(zhì)、生理指標(biāo)和存活等的變化，比較不同血漿代用品對(duì)機(jī)體的影響，并分析血漿代用品作用差異的原因。以期為臨床上血漿代用品的大量使用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)，為提高大失血或嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的救治水平提供

5、理論參考。本研究分為以下四個(gè)部分：
　　第一章、急性重度等容血液稀釋大鼠模型的血?dú)?、生理和存?br>　　采用放血和輸液同時(shí)進(jìn)行的方式，分三步稀釋血液，紅細(xì)胞比容每步降低約為基礎(chǔ)值的20％，預(yù)期血液稀釋結(jié)束時(shí)達(dá)到基礎(chǔ)值的40%。與基礎(chǔ)值相比，在血液稀釋結(jié)束及結(jié)束后1h，紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、堿剩余和中心靜脈血氧飽和度顯著降低，血乳酸顯著升高。與血液稀釋結(jié)束相比，紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度和血乳酸在結(jié)束后1h顯著升高，堿剩余和中心

6、靜脈血氧飽和度則顯著降低。血液稀釋開始后舒張壓和平均動(dòng)脈壓顯著降低，血液稀釋結(jié)束后仍維持，脈壓顯著升高。心率在血液稀釋結(jié)束后20min顯著升高，并持續(xù)升高。在血液稀釋結(jié)束后1-5h動(dòng)物存活率依次為100%、53.7%、27.78%、18.52%和11.11%。
　　本部分研究確認(rèn)了急性等容血液稀釋大鼠模型達(dá)到重度血液稀釋，出現(xiàn)酸堿平衡紊亂和缺氧，早期存活率顯著降低。由于血液稀釋引起血液黏度顯著降低，外周血管阻力降低，因此舒張壓和平

7、均動(dòng)脈壓降低。
　　為分析血壓的各項(xiàng)指標(biāo)與酸堿平衡、缺氧指標(biāo)的相關(guān)性，采用血液稀釋結(jié)束后1h與基礎(chǔ)值的差值建立回歸方程，發(fā)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓與堿剩余、血乳酸具有一定的相關(guān)性。說明在反映酸堿平衡紊亂、缺氧損傷方面，平均動(dòng)脈壓優(yōu)于收縮壓、舒張壓和脈壓。平均動(dòng)脈壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷機(jī)體損傷程度具有重要的意義。
　　第二章、不同血漿代用品對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)參數(shù)的影響
　　依據(jù)血漿代用品的不同，分為GEL、HES200、HES130、706和D

8、ex40五個(gè)組，檢測(cè)基礎(chǔ)值、血液稀釋結(jié)束和結(jié)束后1h的酸堿平衡、電解質(zhì)、缺氧指標(biāo)和血糖濃度。Dex40組在血液稀釋結(jié)束及結(jié)束后1h，pH、堿剩余和碳酸氫根離子濃度顯著低于其他各組，在血液稀釋結(jié)束后1h血乳酸和鉀離子濃度顯著高于其他各組，中心靜脈血氧飽和度顯著低于其他各組。GEL、HES200、HES130和Dex40組在血液稀釋結(jié)束1h鈣離子濃度顯著升高。GEL組在血液稀釋結(jié)束氯離子濃度顯著低于其他各組。GEL、HES200和Dex40

9、組在血液稀釋結(jié)束后血糖濃度顯著升高，706組在血液稀釋結(jié)束后1h血糖濃度顯著升高。
　　結(jié)果表明，Dex40在維持酸堿平衡和組織供氧方面遜于其他血漿代用品。Dex40引起血鉀和血糖升高，重創(chuàng)傷和大失血病人應(yīng)慎用。
　　第三章、不同血漿代用品對(duì)生理指標(biāo)和存活的影響
　　監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)的血壓和心率，比較各組動(dòng)物的存活率。Dex40組在第一步血液稀釋結(jié)束時(shí)，收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動(dòng)脈壓均出現(xiàn)一過性降低，顯著低于其他組。其

10、后，血壓的各項(xiàng)指標(biāo)均回升，但在血液稀釋結(jié)束后1h平均動(dòng)脈壓仍低于HES200、HES130和GEL組。HES200組在血液稀釋過程中收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均高于706組，在血液稀釋結(jié)束后1h平均動(dòng)脈壓高于Dex40、706和GEL組。從血液稀釋第二步至結(jié)束后30min，Dex40組心率先后高于GEL和HES200組。血液稀釋結(jié)束后1h各組心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血液稀釋結(jié)束后，存活率由高到低依次為HES200、HES130、706、GEL

11、和Dex40。
　　上述結(jié)果表明，HES200在維持平均動(dòng)脈壓和改善存活方面有優(yōu)勢(shì)。Dex40在血液稀釋開始后出現(xiàn)一過性血壓降低，其后雖然恢復(fù)，但在維持平均動(dòng)脈壓方面仍遜于其他血漿代用品。Dex40組在血液稀釋過程中心率較 GEL和 HES200組加快，提示血容量相對(duì)不足或缺氧損傷較重。
　　第四章、血漿代用品力學(xué)特性的生物力藥理學(xué)分析
　　根據(jù)“生物力藥理學(xué)”的觀點(diǎn)，藥物對(duì)機(jī)體生物力因素的調(diào)整應(yīng)該引起足夠的重視。研究

12、中我們將血漿代用品直接輸入血液中，因此，其對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)的生物力學(xué)因素影響較大。主要體現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)兩方面。血漿代用品的膠體滲透壓影響其擴(kuò)容效果并參與血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控。在制劑濃度下，膠體滲透壓由高到低依次為Dex40、706、GEL、HES130和HES200。與第三章中收縮壓的結(jié)果對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，盡管Dex40的膠體滲透壓高于HES200，但擴(kuò)容效果不及后者。說明體內(nèi)擴(kuò)容效果除了與膠體滲透壓有關(guān)外，還與代謝速率等因素有關(guān)。

13、r>　　血液流變學(xué)特性也影響血漿代用品的作用效果。采用血漿代用品制備紅細(xì)胞懸液，比較不同剪切速率下的血液黏度。發(fā)現(xiàn)HES200組低剪切速率下的血液黏度最低，可能與其在維持平均動(dòng)脈壓方面的優(yōu)勢(shì)有關(guān)。詳細(xì)作用機(jī)理有待深入探究。
　　另外，采用黏度換算法和動(dòng)態(tài)圖像顯示法研究不同血漿代用品對(duì)紅細(xì)胞聚集的影響。兩種方法中紅細(xì)胞比容分別為40%和0.3%。黏度換算法結(jié)果表明，引起紅細(xì)胞聚集由強(qiáng)到弱依次為GEL、706和HES130，HES20

14、0和Dex40對(duì)紅細(xì)胞聚集無明顯影響。動(dòng)態(tài)圖像顯示法中，GEL組聚集體最早出現(xiàn)，且聚集體最大， HES130和HES200組隨后出現(xiàn)聚集體，Dex40組聚集體最晚出現(xiàn)，706組無聚集體出現(xiàn)?？梢姡诓煌t細(xì)胞比容下，GEL均引起紅細(xì)胞聚集，紅細(xì)胞聚集如何影響血漿代用品的作用效果還有待深入探究。
　　綜上所述，本研究所制備的急性等容血液稀釋大鼠模型達(dá)到重度血液稀釋，出現(xiàn)酸堿平衡紊亂和缺氧，早期存活率顯著降低。Dex40在維持酸堿平衡

15、、組織供氧和平均動(dòng)脈壓等方面遜于其他血漿代用品，還引起血鉀和血糖升高，大失血和嚴(yán)重創(chuàng)傷病人應(yīng)慎用。HES200在維持平均動(dòng)脈壓和改善存活方面有優(yōu)勢(shì)。血液稀釋結(jié)束后，各組4h存活率由高到低依次為HES200、HES130、706、GEL和Dex40。
　　另外，膠體滲透壓的檢測(cè)結(jié)果不能直接反映血漿代用品的擴(kuò)容效果。血管內(nèi)膠體滲透壓和血容量的維持與血漿代用品的分子大小有關(guān)。此外，血管內(nèi)膠體滲透壓還與大分子的代謝速率及血管通透性等有關(guān)，