腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃食管反流及呼吸循環(huán)功能的影響.pdf

1、目的：比較研究腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)中，不同體位對(duì)氣管內(nèi)插管全麻患者胃食管反流（GER）以及呼吸循環(huán)功能的影響。
　　方法：擇期腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)患者90例，年齡18～64歲，男47例，女43例，ASAⅠ級(jí)~Ⅱ級(jí)，BMI18～30 kg/m2。無心腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病史，無胃食管反流或胃腸功能失調(diào)病史，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未服用抑酸藥或影響胃腸動(dòng)力的藥物。根據(jù)不同的手術(shù)方式，分為3組——仰臥頭低足高位（Trendelenburg po

2、sition）組、仰臥頭高足低位（reverse Trendelenburg position）組和側(cè)臥“折刀狀”體位（lateral jack-knife position）組——分別為T組、Tre組以及L組，每組各30例?；颊呷胧液箝_放上肢靜脈輸液，連接多功能監(jiān)護(hù)儀。
　　麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖-舒芬太尼-異丙酚-順苯磺酸阿曲庫銨組合給藥，劑量按體重（kg）計(jì)算靜脈注射完成麻醉誘導(dǎo)，視頻喉鏡明視下插入氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音確定

3、氣管導(dǎo)管處于合適深度。麻醉維持采用靶控輸注異丙酚（血漿靶濃度2～3μg/ml）及瑞芬太尼（血漿靶濃度3～5 ng/ml）。L組插管完成后根據(jù)手術(shù)部位將患者置于相應(yīng)的側(cè)臥“折刀狀”體位，之后開始手術(shù)及建立后腹腔氣腹；T組與Tre組插管完成后即開始手術(shù)操作，建立腹膜腔氣腹，之后再根據(jù)手術(shù)部位將患者置于相應(yīng)體位（頭低足高位15°/頭高足低位15°）。術(shù)中使用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20％。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射

4、昂丹司瓊4 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）。術(shù)畢待患者意識(shí)及保護(hù)性反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音，將患者送入麻醉后恢復(fù)室。
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　　將Digitrapper MKⅢpH記錄儀的參考電極涂電極膠后，用輸液貼固定于胸骨上部；將校準(zhǔn)后并潤滑的pH探測(cè)電極經(jīng)一側(cè)鼻腔送入食管內(nèi)，以pH梯度法確定pH電極處于食管下段并妥善固定。本實(shí)驗(yàn)將食管下段pH值≤4、時(shí)間持續(xù)≥1 min定義為發(fā)生了

5、胃食管反流。拔管后1 min停止記錄pH并撤出pH探測(cè)電極。
　　記錄麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、氣腹灌注壓力、手術(shù)時(shí)間，記錄置入pH電極到達(dá)胃內(nèi)時(shí)的胃液pH值及食管下段pH值作為基礎(chǔ)值。記錄各組術(shù)中胃食管反流發(fā)生總例數(shù)、發(fā)生頻次、胃食管反流時(shí)間以及食管下段pH最低值，記錄是否發(fā)生誤吸等不良反應(yīng)。
　?。ǘ┖粑把h(huán)功能比較
　　對(duì)于T組以及Tre組，記錄插管后5min（定位基礎(chǔ)值T0）、平臥位氣腹后10min（T1）、體位

6、改變（T組為頭低足高位15°，Tre組為頭高足低位15°）后5min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、關(guān)閉氣腹后10min（T5）以及恢復(fù)平臥后5min（T6）等7個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、氣道峰值壓力（PPEAK）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）及血氧飽和度（SpO2）。
　　對(duì)于L組患者，記錄插管后5min（平臥1）、體位改變后5min（側(cè)臥1）、氣腹后5min（P5）、15min（P15）、

7、30min（P30）、關(guān)閉氣腹后10min（側(cè)臥2）、恢復(fù)平臥后5min（平臥2）等7個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、氣道峰值壓力（PPEAK）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）及血氧飽和度（SpO2）。結(jié)果三組間患者年齡、性別、ASA分級(jí)構(gòu)成比、BMI分布比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　（一）胃食管反流比較
　　三組的麻醉時(shí)間、氣腹時(shí)間、氣腹灌注壓力、手術(shù)時(shí)間、反流監(jiān)測(cè)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞

8、0.05）。三組患者麻醉前胃液pH和食管下段pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　L組、T組以及Tre組術(shù)中監(jiān)測(cè)到的胃食管反流發(fā)生率依次為27%（8/30）、13%（4/30）以及3%（1/30），發(fā)生頻次依次為10次/8例、5次/4例以及1次/1例。L組胃食管反流發(fā)生率及發(fā)生頻次顯著高于Tre組（P＜0.05）。T組胃食管反流發(fā)生率和發(fā)生頻次與L組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。
　　L組中8例患者發(fā)

9、生胃食管反流的時(shí)間依次為70min，60min，40min，15min，7min，5min，2min，1min；T組中4例患者發(fā)生胃食管反流的時(shí)間依次為10min，7min，3min，1min；Tre組1例患者發(fā)生胃食管反流的時(shí)間為2min。L、T、Tre三組發(fā)生胃食管反流時(shí)，食管下段pH最低值依次為2.1±1.3、2.6±1.2和3.5。
　　在側(cè)臥“折刀狀”體位中，左、右兩側(cè)側(cè)臥位方向胃食管反流發(fā)生率均為13%，每組各4例，二

10、者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　?。ǘ┖粑把h(huán)功能比較
　　（1）T組與Tre組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)比較
　　與 T0比較，T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)兩組患者 MAP、HR、Ppeak、PETCO2比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。與Tre組比較，T組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)Ppeak、PETCO2顯著增高（P＜0.05）。與Tre組比較，T組T4時(shí)點(diǎn)MAP及HR顯著增高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

11、P＜0.05）。兩組SpO2變化幅度不顯著（P＞0.05）。
　　（2）L組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)參數(shù)比較
　　L組患者氣腹后HR、MAP與氣腹前比有增高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氣腹開始后PPEAK及PETCO2顯著升高（P＜0.05）。關(guān)閉氣腹后10min，各項(xiàng)指標(biāo)較氣腹開始時(shí)明顯回落（P＜0.05）?；謴?fù)平臥位后各項(xiàng)指標(biāo)均趨于基礎(chǔ)水平。SpO2變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　結(jié)論：（

12、1）氣管內(nèi)插管全麻患者，仰臥頭高足低與頭低足高位腹腔鏡手術(shù)中胃食管反流發(fā)生率分別為3%和13%。與頭高/頭低位相比，側(cè)臥“折刀狀”體位下后腹腔鏡手術(shù)患者更易發(fā)生胃食管反流（發(fā)生率為27%）；
　?。?）側(cè)臥“折刀狀”體位下后腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生胃食管反流時(shí)，反流物pH值較低，反流時(shí)間較長，提示發(fā)生胃食管反流的情況較嚴(yán)重；
　　（3）對(duì)于側(cè)臥“折刀狀”體位下后腹腔鏡手術(shù)患者，左、右兩種不同側(cè)臥位方向時(shí)發(fā)生率均為13%。無論是左側(cè)

13、還是右側(cè)臥位，對(duì)于發(fā)生胃食管反流的影響差別不大。
　?。?）腹腔鏡手術(shù)患者，腹膜腔氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，表現(xiàn)為 HR、MAP顯著升高，但無論是頭高足低位還是頭低足高位對(duì)其影響程度相差不大；對(duì)于呼吸系統(tǒng)的影響，在腹膜腔氣腹過程中，兩種不同體位雖然均使 PPEAK和PETCO2顯著增高，但仍然存在差異，頭低足高位時(shí)氣道峰值壓力更高，氣腹過程中對(duì)CO2的吸收程度更大，可使PETCO2更高。
　?。?）與腹腔鏡手術(shù)相比，后腹

14、腔鏡手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，而對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較顯著。在后腹膜腔氣腹建立以后，PPEAK和PETCO2均顯著增高。
　　腹腔鏡與后腹腔鏡手術(shù)比剖腹手術(shù)對(duì)患者胃食管反流以及呼吸循環(huán)功能影響較為顯著，易引起術(shù)中生理功能紊亂。后腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃食管反流影響更顯著，發(fā)生胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)較大；但對(duì)呼吸循環(huán)功能影響不及腹腔鏡手術(shù)顯著。與頭高足低位腹腔鏡手術(shù)相比，頭低足高位發(fā)生胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)中氣腹以及體位對(duì)呼吸系統(tǒng)影響更為顯著。

15、r>　　在麻醉管理上，對(duì)于胃食管反流高危患者，可置入胃管；選擇密閉性較高的氣道管理工具控制氣道；術(shù)中維持足夠的麻醉深度以及肌松；在變換體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)緩慢而輕柔，盡量保證頭頸與身體縱軸呈一直線；在滿足手術(shù)要求的前提下，應(yīng)在最小程度上改變病人體位并采用較小的氣腹灌注壓力；CO2充氣開始后，采用低潮氣量通氣策略，增加呼吸頻率以維持PETCO2在適宜水平，避免高碳酸血癥以及呼吸性酸中毒；氣腹結(jié)束后，繼續(xù)維持一定時(shí)間的過度通氣，以排除體內(nèi)過多的C