體感音樂療法治療顱腦外傷的初步研究.pdf

1、研究背景：
　　 創(chuàng)傷性顱腦損傷(Traumatic Brian Injury,TBI)是一個(gè)非常嚴(yán)重的社會(huì)問題,在多發(fā)性創(chuàng)傷外傷中,頭部外傷是最常見的損傷之一,其發(fā)生率僅次于四肢骨折,而死亡率卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于四肢骨折。在對(duì)嚴(yán)重車禍致死者的尸檢中發(fā)現(xiàn),約75％的死亡者的致死原因是顱腦外傷。然而,比死亡更嚴(yán)重的是大量的外傷后致殘。顱腦損傷導(dǎo)致的殘疾種類繁多,不僅有身體障礙,亦有精神、心理和智能障礙,而且常留下永久性殘疾。由于外傷主要影響

2、青年和成年人,外傷所致的死亡和殘疾所需的社會(huì)費(fèi)用非常高,因而是現(xiàn)今康復(fù)醫(yī)療的主要對(duì)象之一。20多年的深入研究顯示,對(duì)引起原發(fā)性TBI的原因目前仍難以為醫(yī)療所干預(yù)。因此人們目前更多關(guān)注繼發(fā)性TBI的發(fā)生機(jī)制和臨床救治措施。腦外傷后,出血的血腫占位效應(yīng)、腦水腫的形成,造成繼發(fā)性顱腦損傷(secondary brain injury,SBI),其病理變化與腦梗塞相似。有效減少SBI的發(fā)生是提高搶救成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。
　　

3、 腦的自發(fā)電活動(dòng)要靠正常的腦組織結(jié)構(gòu)以及代謝變化來維持,腦組織的任何損害和腦的正常代謝遭破壞都會(huì)引起自發(fā)電活動(dòng)的紊亂,從而造成腦電圖(electroencephalogram,EEG)結(jié)果的異常。EEG的檢測結(jié)果有指導(dǎo)臨床診療和判斷預(yù)后的功能。腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)可從電生理角度評(píng)價(jià)腦干的功能狀態(tài),可反映腦干聽覺通路及其周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能,且不受主觀意識(shí)及藥物

4、的影響,能較精確反映腦干不同水平的功能狀態(tài),為預(yù)后判斷及療效評(píng)估提供依據(jù)。
　　 顱腦損傷的治療是綜合性的治療。在康復(fù)醫(yī)學(xué)方面,針對(duì)顱腦外傷的康復(fù)治療措施也較多,近幾年研究較多的如磁療、電刺激治療等。損傷的不同程度、不同時(shí)期,處理手段各異,需要醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過評(píng)定后選擇合適的治療方式。
　　 體感音樂定義是1982年挪威教育家和治療家01av Skille在國際音樂與醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)第一屆學(xué)術(shù)研討會(huì)上提出的:通過聽覺和觸覺震動(dòng)覺接收

5、及傳導(dǎo)的方式,使人體感知音樂,達(dá)到身心治療目的。體感音樂使人在聆聽音樂的同時(shí),身體也能感受到音樂聲波的振動(dòng),強(qiáng)化人體對(duì)音樂的感知,從而提高音樂治療的效果。音樂療法對(duì)機(jī)體的治療作用很廣泛,在人類大腦,聽力來源最有力的刺激是音樂,體感音樂療法的治療作用涉及到多種疾病的多個(gè)方面。但是,體感音樂療法對(duì)顱腦外傷患者治療作用的研究少見報(bào)道。本研究以中、重度顱腦外傷患者為研究對(duì)象,以體感音樂療法作為處理因素,觀察其對(duì)顱腦外傷患者的治療效果,并探討其治

6、療機(jī)制,進(jìn)一步為體感音樂療法的應(yīng)用提供理論依據(jù)和臨床依據(jù)。
　　 目的：
　　 1.研究體感音樂療法對(duì) TBI患者腦電圖及腦干誘發(fā)電位的影響；
　　 2.研究體感音樂療法對(duì) TBI患者預(yù)后的影響；
　　 3.為體感音樂療法的實(shí)際應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。
　　 方法：
　　 1.試驗(yàn)對(duì)象和分組:選取2010年5月至2010年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院康復(fù)科住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的顱腦外

7、傷患者32例,因轉(zhuǎn)科退出實(shí)驗(yàn)1例,共完成31例,按入組先后順序編號(hào),《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》附表15第37行第1排開始取隨機(jī)數(shù),將隨機(jī)數(shù)按從小到大原則排序,前16個(gè)為試驗(yàn)組,其余為對(duì)照組。
　　 2.基本數(shù)據(jù):試驗(yàn)組16例,其中男12例,女4例,年齡18～55歲,平均年齡29.19±12.81歲,病程20～67天,平均病程40.06±14.43天；對(duì)照組15例,其中男11例,女4例,年齡16～60歲,平均年齡33.73±15.04歲,病程

8、23～73天,平均病程51.87±17.40天。
　　 3.入組標(biāo)準(zhǔn):①明確病史,經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)有顱腦外傷,6≤GCS評(píng)分≤12；②病史3個(gè)月內(nèi),均在我院神經(jīng)外科接受過頭部手術(shù)；③16歲≤年齡≤60歲的患者,至少一側(cè)聽力未受損；④生命體征穩(wěn)定的患者；⑤經(jīng)家屬或者本人同意接受該項(xiàng)治療的患者。
　　 4.排除標(biāo)準(zhǔn):①兩側(cè)聽力受損；②腦電圖檢查5天前曾接受巴比妥類等影響結(jié)果的藥物；③術(shù)后伴有嚴(yán)重顱內(nèi)感染,嚴(yán)重心、肝、腎

9、等系統(tǒng)的損害；④傷前存在認(rèn)知障礙、精神障礙,長期服用影響認(rèn)知及精神功能的藥物,嗜酒史。
　　 5.干預(yù)措施:全部病例在神經(jīng)外科接受手術(shù)病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入我科經(jīng)評(píng)定后即接受藥物治療配合物理治療(physical therapy,PT)、作業(yè)治療(occupationaltherapy,OT)、針灸、矯形器裝配、心理輔導(dǎo)、日常生活活動(dòng)能力(activitiesof daily life,ADL)等綜合康復(fù)措施,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受體感音樂

10、治療?；颊咂脚P在體感音樂床上,音樂耳機(jī)正確置于雙耳部位,音樂音量小于50dB。尚處于昏迷的患者給予身心律動(dòng)方,由維瓦爾第的《四季之春》經(jīng)演繹和古典變奏而來；病人清醒后給予啟發(fā)智力方,由莫扎特的《D大調(diào)雙鋼琴鳴奏曲》演繹而來。治療周期為4周,5次/周,1次/日,30～40min/次。
　　 6.觀察方法及指標(biāo):入組當(dāng)天及治療4周后,分別接受EEG、BAEP檢查；治療結(jié)束后病程滿3個(gè)月接受COS評(píng)定。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

11、r>　　 采用 spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,等級(jí)資料、計(jì)數(shù)資料以平均秩次表示。兩組治療前臨床資料基線比較,性別、損傷部位應(yīng)用 Fisher’s確切概率法,年齡、病程、GCS評(píng)分因不服從正態(tài)分布,故同損傷程度均應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；兩組治療前、后EEG、BAEP評(píng)定的組間對(duì)比采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)；兩組 EEG、BAEP治療前、后組內(nèi)對(duì)比采用等級(jí)資料兩相關(guān)樣本的秩和檢驗(yàn)；治療后CO

12、S評(píng)定采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,以P≤0.05認(rèn)為差異具有顯著性。
　　 結(jié)果：
　　 1.兩組治療前臨床基線的比較:
　　 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療前臨床基線資料(包括年齡、病程、性別、損傷部位、GCS評(píng)分、損傷程度)經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn),統(tǒng)計(jì)結(jié)果無顯著性差異,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。
　　 2.兩組治療前 EEG、BAEP評(píng)定的組間比較:
　　 治療前兩組EEG

13、評(píng)定結(jié)果顯示統(tǒng)計(jì)無顯著性差異(Wilcoxon W的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=251.00,P=0.550),說明兩組治療前大腦腦電活動(dòng)相近,功能損害程度無差異；治療前兩組BAEP評(píng)定結(jié)果統(tǒng)計(jì)無顯著性差異(Wilcoxon W的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=218.00,P=0.343),說明兩組治療前腦干聽覺通路及其周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的電活動(dòng)基本相同,功能損害情況無差異?？梢妰山M病例治療前大腦皮層及腦干組織結(jié)構(gòu)及代謝情況差異不顯著,具有可比性。
　　 3.兩組治療

14、后EEG、BAEP評(píng)定的組間比較:
　　 治療后兩組EEG評(píng)定結(jié)果統(tǒng)計(jì)有顯著性差異(Wilcoxon W的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=179.00,P=0.010),即試驗(yàn)組大腦組織腦電活動(dòng)、腦組織結(jié)構(gòu)及代謝情況恢復(fù)較對(duì)照組好,體感音樂療法可促進(jìn)顱腦外傷患者大腦組織結(jié)構(gòu)及代謝功能的恢復(fù)；治療后兩組 BAEP評(píng)定結(jié)果統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組較對(duì)照組好轉(zhuǎn),但差異無顯著性(Wilcoxon W的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=218.00,P=0.257),即兩組顱腦外傷患者腦干聽覺

15、通路及其周圍神經(jīng)組織的電活動(dòng)、組織結(jié)構(gòu)及功能有恢復(fù),但尚體現(xiàn)不出試驗(yàn)組與對(duì)照組的差別。
　　 4.試驗(yàn)組 EEG、BAEP評(píng)定的組內(nèi)比較:
　　 試驗(yàn)組EEG治療前后統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有顯著性差異(Marginal Homogeneity檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=45.00,P<0.001),即試驗(yàn)組治療前后大腦的腦電活動(dòng)、腦組織結(jié)構(gòu)及代謝功能顯著好轉(zhuǎn)；試驗(yàn)組BAEP治療后較治療前統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有顯著性差異(Marginal Homogeneit

16、y檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=19.00,P=0.014),即試驗(yàn)組治療后腦干聽覺通路及其周圍神經(jīng)組織電活動(dòng)、組織結(jié)構(gòu)及功能較治療前有明顯恢復(fù)。
　　 5.對(duì)照組EEG、BAEP評(píng)定的組內(nèi)比較:
　　 對(duì)照組EEG(Marginal Homogeneity檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=21.50,P=0.007)、BAEP(Marginal Homogeneity檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=14.00,P=0.046)治療后較治療前統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有顯著性差異,即對(duì)照組大腦及

17、腦干聽覺通路及其周圍神經(jīng)組織的電活動(dòng)、組織結(jié)構(gòu)和代謝功能治療后較治療前有明顯恢復(fù)。
　　 6.治療后GOS評(píng)定的組間比較:
　　 兩組GOS評(píng)定結(jié)果統(tǒng)計(jì)有顯著性差異(Wilcoxon W的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量=180.5,P=0.014),即試驗(yàn)組患者較對(duì)照組患者的自我能力恢復(fù)較好,依賴程度較對(duì)照組低,擁有相對(duì)較好的預(yù)后。
　　 結(jié)論：
　　 1.常規(guī)的綜合康復(fù)治療促進(jìn)中、重度顱腦外傷患者大腦及腦干聽覺通路及其周圍

18、神經(jīng)組織的組織結(jié)構(gòu)及代謝功能的恢復(fù)；
　　 2.結(jié)合體感音樂刺激能優(yōu)化綜合康復(fù)治療對(duì)中、重度顱腦外傷的治療效果；
　　 3.體感音樂療法可以改善 TBI患者大腦腦電活動(dòng),對(duì)受損腦細(xì)胞及腦組織的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)起到一定的作用；體感音樂療法改善 TBI患者腦干功能的效果不顯著,可能體感音樂療法對(duì)腦干損傷的治療作用較小,但更多考慮可能與病例選擇與試驗(yàn)病例數(shù)較少有關(guān)；
　　 4.試驗(yàn)組患者的 GOS評(píng)定結(jié)果較試驗(yàn)組好,提示