笑氣化狀態(tài)的誘導(dǎo)及笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于胃鏡檢查的臨床價值研究.pdf

1、胃鏡檢查是診斷上消化道疾病最常用和可靠的檢查方法，但是大多數(shù)患者對胃鏡檢查操作懷有焦慮、恐懼和不安的心理，而且檢查期間其侵入性的刺激作用易誘發(fā)患者出現(xiàn)惡心嘔吐、咳嗽、血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)，患有或者潛在心腦血管疾病者甚至出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心搏驟停及腦卒中等嚴重并發(fā)癥。面隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，患者對生活質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，對消化內(nèi)鏡檢查的舒適需求和消化內(nèi)鏡診療的質(zhì)量要求也不斷增加。兇此，消化內(nèi)鏡檢查的

2、鎮(zhèn)靜麻醉就顯得越來越重要。
　　傳統(tǒng)的胃鏡檢查大多采用咽喉局部麻醉，如使用利多卡因、丁卡因、苯佐卡因等，雖然在一定程度上可以減輕患者在胃鏡檢查時的不適，提高患者的耐受性，但常常也會出現(xiàn)一些輕微的并發(fā)癥，如患者常伴有惡心嘔吐、咽喉疼痛、咽部出血、咳嗽等不適。為了能更好地減少患者的焦慮、恐懼和緊張不適，增強其對于內(nèi)鏡檢查的耐受性和滿意度，降低其在檢查過程中出現(xiàn)損傷的風險，無痛苦消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運而生。為了對該項技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前

3、準備、操作流程、術(shù)后復(fù)蘇、并發(fā)癥防治等環(huán)節(jié)做出規(guī)范，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會與中華醫(yī)學會麻醉學分會共同編寫了中國無痛苦消化內(nèi)鏡應(yīng)用指南，致力于推廣和普及無痛苦消化內(nèi)鏡技術(shù)?；颊咴谙瘍?nèi)鏡實施過程中需要鎮(zhèn)靜麻醉的深度受到很多因素影響，包括患者健康狀況、年齡、接受教育程度、焦慮狀態(tài)、疼痛耐受性、正使用的藥物、內(nèi)鏡操作類別以及內(nèi)鏡醫(yī)師熟練程度等。因此，患者接受消化內(nèi)鏡診療時實施的鎮(zhèn)靜麻醉深度每個個體是不同的。根據(jù)意識水平抑制程度的不同，鎮(zhèn)靜深

4、度分為四級:輕度鎮(zhèn)靜，中度鎮(zhèn)靜，深度鎮(zhèn)靜，全身麻醉。理想的內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜麻醉應(yīng)該是使得患者舒適、容易接受、容易配合內(nèi)鏡操作，并取得患者及內(nèi)鏡醫(yī)師較高的滿意度，而又不會降低內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。
　　目前在臨床上常采用單純靜脈注射丙泊酚來實現(xiàn)一般胃鏡檢查、簡單活檢與治療。丙泊酚為烷基酚類短效靜脈麻醉藥，通過增加氯離子傳導(dǎo)，使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。丙泊酚靜脈麻醉因起效快、可控性強、恢復(fù)平穩(wěn)、蘇醒快等優(yōu)點目前

5、廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)鏡檢查。它能有效抑制咽喉反射，有利于胃鏡進鏡，很少發(fā)生喉痙攣。幾個因素能明顯影響它的藥代動力學特點及臨床鎮(zhèn)靜麻醉效果，主要是年齡、體重、性別、劑量、輸注速度、伴隨疾病等。但是，丙泊酚靜脈麻醉對呼吸、循環(huán)有明顯的抑制作用，易引起低氧血癥、血壓下降、心率過緩等鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件，跟其劑量及注射速度密切相關(guān)。Cohen等研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合一種阿片受體激動劑和苯二氮卓類藥物使用會引起血壓下降超過20mmhg。Ryu JH等研究報

6、道，在使用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或者芬太尼的靜脈麻醉下，30％患者出現(xiàn)呼吸抑制，表現(xiàn)為血氧飽和度小于90％。而且，多達50％以上的患者在靜脈注射丙泊酚時注射部位有局部疼痛感。再者，丙泊酚靜脈麻醉需要專業(yè)麻醉醫(yī)師來操作及監(jiān)護。但是據(jù)一項國內(nèi)無痛胃腸鏡開展近況調(diào)查顯示，目前一、二級醫(yī)院無痛胃腸鏡開展率仍較低，專職麻醉醫(yī)師（或麻醉護士）普遍缺少是目前面臨的主要問題。
　　為此，面對目前無痛消化內(nèi)鏡需求越來越大，消化內(nèi)鏡的門診檢查量越來越大，

7、而常用的丙泊酚靜脈麻醉對心肺功能有明顯抑制作用，國內(nèi)專業(yè)麻醉醫(yī)師相對短缺等局面，尋找一種操作簡便、不良反應(yīng)少、不需要專業(yè)麻醉醫(yī)師操作與監(jiān)護、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好、費用相對低廉的鎮(zhèn)靜麻醉方法來推廣舒適內(nèi)鏡技術(shù)越來越受到內(nèi)鏡醫(yī)師的重視。笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)因滿足上述幾個優(yōu)點，近年來在我國開始應(yīng)用于無痛消化內(nèi)鏡檢查。
　　笑氣，即一氧化二氮(nitrous oxide，N2O)，為無色，微甜味，對人體組織無刺激性的氣體。英國化學家Joseph

8、 Priestley在1793年首先發(fā)現(xiàn)N2O。HumphreyDavy在1799年發(fā)現(xiàn)它具有鎮(zhèn)靜麻醉作用，并命名為笑氣。美國牙科醫(yī)生HoraceWells在1844年首先將笑氣用于臨床拔牙鎮(zhèn)痛治療。至今170多年來，笑氣始終是應(yīng)用最為廣泛的吸入性全身麻醉藥物。笑氣最低肺泡有效濃度(minimumalveolar concentration，MAC)為104％，是麻醉效能最小的吸入性麻醉藥，能起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用。笑氣不與血紅蛋

9、白結(jié)合，在血液中不溶解，以自由狀態(tài)存在，吸入人體后能快速通過血腦屏障，起效迅速，約30-40秒鐘即能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停止吸入后約3-5分鐘就能從肺泡清除，對心肌無直接抑制作用，對心率、血壓、心排出量、周圍血管阻力、靜脈壓等均無明顯不良影響。對呼吸道無刺激，不會導(dǎo)致呼吸抑制。笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是一種安全有效的鎮(zhèn)靜麻醉方法，通過讓患者吸入適當體積分數(shù)的笑氣氧氣混合氣體，達到抗焦慮，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，同時保留患者意識清醒的作用，近年來已經(jīng)在我國開始應(yīng)

10、用在臨床舒適內(nèi)鏡診療中，如胃鏡，結(jié)腸鏡，上消化道超聲內(nèi)鏡，經(jīng)鼻胃鏡等等，均取得令人滿意的臨床效果。
　　但是，目前笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用于消化內(nèi)鏡檢查方面尚存在較多問題有待探討和解決。首先，目前笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)在消化內(nèi)鏡檢查應(yīng)用方面尚未有統(tǒng)一的操作規(guī)范，本研究通過探討該技術(shù)用于胃鏡檢查的臨床價值，為將來國內(nèi)制定統(tǒng)一的操作規(guī)范提供一定的參考價值。其次，在笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，如何判斷其已經(jīng)達到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)？再者，實施笑氣清醒

11、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，有哪些重要因素會影響其安全性及有效性？這些問題均值得進一步去探討。
　　目的：
　　研究笑氣化狀態(tài)的誘導(dǎo)過程及其特點。通過笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)與丙泊酚靜脈麻醉用于胃鏡檢查的安全性及有效性的比較，探討笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)用于胃鏡檢查的臨床價值。探討影響笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全性及有效性的因素。
　　方法：
　　選擇2013年4月至2013年10月在我院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查400例患者，男性196例，女性2

12、04例，年齡18-82歲，均符合美國ASA分類Ⅰ級或Ⅱ級。按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組，每組各200例，A組為笑氣吸入組，B組為丙泊酚靜脈麻醉組，各組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級、既往胃鏡檢查史等無明顯差異。然而，在檢查前或者檢查過程中，有7例患者因以下原因被移除:胃鏡檢查前突發(fā)高血壓(216/99mmHg、192/94mmHg; n=2);胃內(nèi)有食物殘留(n=2);不能忍受胃鏡經(jīng)過咽喉部而停止檢查(n=1);食道明顯狹窄胃鏡

13、無法通過(n=1);因過度緊張和恐懼而放棄檢查(n=1)。最后，A組197例，B組196例。所有患者檢查前均已簽署相關(guān)知情同意書。記錄笑氣吸入組患者達到笑氣化狀態(tài)的所需時間及笑氣濃度。記錄兩組患者檢查前、中、后的收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度，記錄兩組的藥物起效時間、胃鏡操作時間、鎮(zhèn)靜效果、恢復(fù)時間、留院時間、不良反應(yīng)等;檢查結(jié)束后醫(yī)生與患者各自填寫相關(guān)調(diào)查問卷。
　　結(jié)果：
　　笑氣化狀態(tài)的兩個重要指標:達到笑氣化狀態(tài)的

14、平均時間為3.16±0.65min，男性與女性比較無明顯差異（3.16±0.71 min vs3.16±0.58 min，t=0.006，P＞0.05）;達到笑氣化狀態(tài)的濃度，即笑氣化濃度，總體平均為（43.68±5.05）％，其中男性波動在（45.30±4.99）％，女性波動在（41.46±4.30）％，男性明顯高于女性(t=3.042，P＜0.05)。笑氣組檢查中的收縮壓、舒張壓、心率均較檢查前升高(P＜0.05)，而檢查前與檢查后

15、的收縮壓、舒張壓、心率無明顯差異，檢查前、中、后血氧飽和度無明顯差異。而丙泊酚組檢查中的收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度均較檢查前明顯降低(P＜0.05)，檢查后的收縮壓、舒張壓均比檢查前明顯降低(P＜0.05)。笑氣組以惡心、干嘔等咽部刺激反應(yīng)最為常見，占24％，明顯高于丙泊酚組(P＜0.05)。而丙泊酚組以低氧血癥、低血壓、心率過緩發(fā)生較多，分別占6％、8％、4％，均明顯高于笑氣組(P＜0.05)。另外，笑氣組與丙泊酚組胃鏡一次成功

16、插入的比例分別為94％、96％，無明顯差異。兩組患者均全部順利完成檢查，術(shù)后均不需要額外藥物治療。丙泊酚組的起效時間及操作時間比笑氣組短(P＜0.05)，鎮(zhèn)靜效果要比笑氣組更深(P＜0.05)，但是笑氣組的恢復(fù)時間、留院時間均比丙泊酚組明顯減少(P＜0.05)。笑氣組的醫(yī)師滿意度、患者滿意度、患者愿意再次檢查的比例均低于丙泊酚組(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　笑氣清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及丙泊酚靜脈麻醉用于胃鏡檢查均是有效的，但是前