新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務外包的理論與實踐研究.pdf

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國三種基本醫(yī)療保險制度之一，也是我國農(nóng)村社會保障體系的重要組成部分，是目前國情下解決我國農(nóng)村居民基本醫(yī)療問題行之有效的醫(yī)療保障制度。但是，由于其起步晚（試點至今僅十年），沒有成熟的管理經(jīng)驗和模式，在運行過程中也遇到了不少阻力，比如難以解決經(jīng)辦人員的編制、管理成本居高不下、難以有效核查異地就診病例等等。為了解決這些問題，許多經(jīng)辦管理模式的改革創(chuàng)新應運而生，其中最典型的莫過于部分地方政府將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦服務通

2、過“合同”的形式外包給經(jīng)驗豐富的商業(yè)保險公司，實現(xiàn)了“征、管、監(jiān)、辦”相分離的運行模式，一方面利用保險公司的人力資源優(yōu)勢，建立基層結(jié)報網(wǎng)絡，降低運營成本，另一方面利用保險公司的全國性互助稽查網(wǎng)絡核查異地就診病例，維護基金安全。這種公共服務外包的方法不僅是政府治理改革的新舉措，也為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)健康發(fā)展提供了有益的思路。
　　但是，從大環(huán)境上看醫(yī)療體制不順、法律保障不健全、道德風險難控等問題都會影響到保險公司在新農(nóng)合參與過程

3、中的可持續(xù)發(fā)展。2012年4月，《關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務的指導意見》出臺，它是由衛(wèi)生部、保監(jiān)會等四部委聯(lián)合出臺的。文件不但肯定了商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦的重要意義，并且對這種經(jīng)辦模式的職責分工、保險公司的準入條件、政府的監(jiān)督管理、盈利原則和基金監(jiān)管等方面都給出了框架式的指導意見。雖然有了政策的支持和引導，但從深層次分析，我國農(nóng)村地廣人多，各縣市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療供給水平、籌資力度和補償方式都不盡相同，商業(yè)保險參與新農(nóng)

4、合要在全國范圍內(nèi)推廣任然存在許多阻礙。因此有必要進一步研究由商業(yè)保險公司承擔新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務與其他經(jīng)辦模式相比的優(yōu)勢與不足，討論并挖掘有效結(jié)合的最佳模式，并找出規(guī)避風險的途徑和方法。
　　本文采用了理論分析與實證分析相結(jié)合、定性分析與定量分析相結(jié)合的研究方法。其中理論分析主要包括對公共服務外包相關(guān)理論和新農(nóng)合公共產(chǎn)品性質(zhì)的分析。實證分析則是以浙江省采取不同經(jīng)辦模式的龍游、開化兩縣為對照，了解商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦的動力、現(xiàn)狀、優(yōu)勢、

5、風險、存在問題等。其中，定量研究涵蓋了對兩地農(nóng)民的滿意度調(diào)查、籌資情況、基金使用狀況、結(jié)余情況以及經(jīng)辦成本等數(shù)據(jù)的對比分析。定性研究則主要通過對衛(wèi)生行政部門相關(guān)負責人、保險公司相關(guān)負責人、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保辦工作人員的關(guān)鍵人物訪談和半結(jié)構(gòu)式訪談。
　　本研究的主要結(jié)果:提煉了商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務的以下幾點優(yōu)勢，主要包括利于新農(nóng)合工作效率的提高、有利于控制次均費用、有利于對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、有利于對異地就診病例的稽查、

6、有利于降低新農(nóng)合運行成本、有利于構(gòu)建多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系;而問題和風險主要在與缺乏法律與政策的保障、定點醫(yī)療機構(gòu)不配合、道德風險難控、商業(yè)保險的逐利的目的與新農(nóng)合的公益性相沖突。
　　政策建議:商業(yè)保險機構(gòu)方面應借助政府職能轉(zhuǎn)變和職能外包的大環(huán)境爭取政策支持，與有關(guān)部門密切配合，依法經(jīng)營，規(guī)范管理，積極參與新農(nóng)合;樹立正確的經(jīng)營理念，處理好短期利益和長遠利益的關(guān)系;加強精算技術(shù)開發(fā)、人才培養(yǎng)和儲備，才能提高新農(nóng)合經(jīng)辦能力。政府