實時三維超聲技術評價右室不同部位起搏患者心臟功能及同步性的研究.pdf

1、目的：
　　應用實時三維超聲心動圖（RT-3DE）技術比較右室心尖起搏和非心尖起搏對心臟功能及同步性的影響。
　　方法：
　　選取2013～2014年因心動過緩在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科行雙腔起搏器植入術且術前左室射血分數(shù)（LVEF）正常的患者103例。根據(jù)右室起搏電極的位置分為右室心尖起搏（RVAP）組50例和右室非心尖起搏（RVNAP）組53例，其中男性53例，女性50例，年齡53～85歲。排除標準：⑴LVEF＜

2、50％；⑵束支傳導阻滯或心房顫動；⑶嚴重心臟瓣膜疾病；⑷既往心肌梗死病史；⑸合并原發(fā)性肥厚型或擴張型心肌??；⑹合并先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝腎功能不全或其他全身系統(tǒng)性疾病；⑺超聲心動圖圖像質(zhì)量欠佳。記錄入選者身高、體重、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史以及相關服藥史等一般情況。
　　經(jīng)鎖骨下靜脈置入起搏電極至右心室，術中結(jié)合X線影像資料及十二導聯(lián)體表心電圖判斷右室電極位置，術后則根據(jù)三維超聲影像判斷右室起搏電極

3、位置進而分組研究。根據(jù)起搏器程控檢測或Holter結(jié)果，入選患者右室起搏比例均＞90%。術前、術后1月及1年行超聲心動圖檢查。術后3月、6月及1年行起搏器程控檢測。
　　采用Philips iE Elite和Philips iE33心臟超聲診斷儀，X5-1探頭（頻率1-5MHZ），配有3DQA插件的QLAB超聲工作站。所有受檢者均在右心室起搏狀態(tài)下檢測。記錄患者心率及心電圖 QRS間期。常規(guī)測定左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮

4、末內(nèi)徑（LVSd）、右室舒張末內(nèi)徑（RVDd）、左房內(nèi)徑（LAd）、室間隔厚度（IVSd）及左室后壁厚度（LVPWd）；測量左室舒張末容積（EDV）、收縮末容積（ESV）及LVEF-2D。測算室間機械延遲（IVMD）、心肌作功指數(shù)（MPI2、MPI3），二尖瓣血流頻譜E/A及E與二尖瓣環(huán)組織頻譜e峰之比（E/e）。于二維心尖四腔切面連續(xù)采集五個心動周期獲取相應的實時三維全容積超聲圖像，進入RT-3DE的QLAB3DQA定量分析軟件程序，

5、通過調(diào)整紅、藍切面判斷右室起搏電極的置入部位；獲取17節(jié)段容積-時間曲線（VTC）并記錄 EDV、ESV、LVEF-3D、左室16節(jié)段心電圖QRS波起點至左心室最小容積點時間的標準差（Tmsv-16-SD%）及局部各節(jié)段同步性指標，包括：左心室基底段、中間段和心尖段3個徑向節(jié)段經(jīng)過心率校正后的各節(jié)段心電圖起點至左心室最小容積點時間的標準差即 Tmsv-base-SD%、Tmsv-mid-SD%、Tmsv-apical-SD%；左心室前壁

6、、室間隔、下壁及側(cè)壁4個縱向節(jié)段經(jīng)過心率校正后的各節(jié)段心電圖起點至左心室最小容積點時間的標準差即 Tmsv-anterior-SD%、 Tmsv-septal-SD%、 Tmsv-inferior-SD%、Tmsv-lateral-SD%。計算左心室舒張期峰值充盈率（PFR）。以同樣的方法分別于二尖瓣開放前、心電圖R波頂點及P波起始獲得左心房最大容積（LAVmax）、左心房最小容積（LAVmin）和左心房收縮前容積（LAVp），計算⑴左

7、心房被動射血分數(shù)（LAPEF）；⑵左心房主動射血分數(shù)（LAAEF）；⑶左心房容積指數(shù)（LAVI）。所有指標均重復測量三次后取平均值。對所有數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析和處理。
　　結(jié)果：
　　1. RVAP組和RVNAP組患者術前基本資料（年齡、性別、BMI、服藥史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史）、基礎常規(guī)超聲指標（LAD、LVD、LVS、RVD、IVS、LVPW、LVEF、MPI2、MPI3、E/A、E/e、LVEF-2D）

8、和三維超聲指標（LVEF-3D、PFR、LAVI、LAAEF、LAPEF、SDI）均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　2.分別以CXR和RT-3DE判斷右室起搏電極位置，兩種方法的相符率約為81.6%，不相符率約為18.4%；兩種方法判斷RVAP的一致性較高，對RVNAP的位置確定存在著一定的差別。
　　3.起搏器植入術后1周，RVAP組和RVNAP組各自常規(guī)超聲指標（LAD、LVD、RVD、IVS、LVPW、LVEF-2

9、D、E/A、E/e）、三維超聲功能指標（LVEF-3D、PFR、LAVI、LAAEF、LAPEF）均較自身術前均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），QRS間期均較自身術前增大（P＜0.05）。
　　4.起搏器植入術后1年，RVAP組LAD、IVS、LVPW、MPI2、LAAEF、E/e、SDI及QRS較術前升高，LVEF-3D、LAVI、PFR較術前下降（P＜0.05）；RVNAP組LAD、IVS、E/e、SDI及QRS較術前升高，PF

10、R較術前下降（P＜0.05）。
　　5. RVNAP組患者術前術后指標的變化值ΔQRS、ΔLAD、ΔLAVI小于RVAP組患者（P＜0.05），ΔIVS、ΔE/e、ΔPFR兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　6.兩組術后1年非同步性指標相比，RVNAP組整體、下壁、間隔部和心尖段的非同步性指數(shù)小于RVAP組（P＜0.05），前壁、基底段和側(cè)壁的非同步性指數(shù)兩組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　7.起搏器植入術

11、后1年 PFR與左室非同步性指數(shù)（SDI）呈負相關（r=-0.201，P=0.041）。
　　結(jié)論：
　　1.術后1年右室起搏可造成左心室收縮、舒張及左房功能的下降，而對右心室的影響則可能相對較小；
　　2.對于起搏術前基礎射血分數(shù)正常的患者，長期右室心尖起搏與非心尖起搏對左室收縮及舒張功能的影響無明顯差別，但長期右室心尖部起搏較右室非心尖部起搏患者的左房功能下降更為明顯；
　　3.起搏器植入術后舒張功能下降與心