不同麻醉方法對圍術期T輔助細胞的影響以及與肝癌轉移復發(fā)的關系.pdf

1、肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)盡管近年來診斷方法和治療手段不斷改善但手術切除仍然是肝癌治療的首選，能顯著改善肝癌患者的預后，延長生存期，但手術也不可避免的影響了患者全身的內環(huán)境和免疫功能。圍術期免疫系統(tǒng)的改變會直接影響患者術后的腫瘤轉移復發(fā)和生存。
　　T輔助細胞(Th，T helper cell)是近年來逐漸被重視的一類免疫細胞，又被稱為CD4+細胞，有四個主要的亞群，Th1，Th2，Th

2、17和Treg，在免疫反應中扮演中間過程的角色，因為其功能的特殊性，在機體對癌細胞的免疫監(jiān)視方面起重要作用，與腫瘤的轉移和復發(fā)直接相關。
　　人類正常的生理情況下，Th1、Th2兩類細胞處于相互抑制、相互轉化的平衡狀態(tài)，也就是Th1/Th2平衡，一旦平衡被打破，機體就處于Th1優(yōu)勢或Th2優(yōu)勢的漂移狀態(tài)，從而出現(xiàn)各種病理反應，在腫瘤宿主中若Th1型細胞占優(yōu)勢，則提示機體對腫瘤具有活躍的免疫力，而Th2型細胞的優(yōu)勢狀態(tài)將保護腫瘤細胞

3、發(fā)生免疫逃逸。
　　這四個亞群對腫瘤的反應是不同的，Th1通過產生IFN-γ來抗擊腫瘤，使腫瘤衰退。相反，Th2，Th17和Treg細胞則有協(xié)助腫瘤生長的作用。在腫瘤患者中，Th細胞亞群的數(shù)量和分布很重要，但更為重要的是Th細胞亞群之間的平衡，它決定了對腫瘤免疫的趨向和病人的預后。合適的麻醉方法選擇，通過消除手術對免疫功能的干擾和抑制，幫助患者從被打破的Th亞群平衡中恢復并進一步維持抗腫瘤反應的平衡，從而達到減少腫瘤術后轉移復發(fā)，

4、提高腫瘤患者生存率的目的。
　　本研究的目的就是通過對大鼠原位肝癌模型和臨床肝細胞肝癌患者的實驗來揭示肝癌切除術本身和不同麻醉方法選擇對圍手術期T輔助細胞數(shù)量和亞群平衡的影響，進一步通過術后隨訪，來證明其與肝癌轉移復發(fā)的關系。
　　第一部分不同麻醉方法對大鼠原位肝癌模型肝癌切除術后T輔助細胞和腫瘤轉移的影響
　　目的:探討不同麻醉方法對大鼠原位肝癌模型肝癌切除術后T輔助細胞和腫瘤轉移的影響
　　方法:建立ACI大

5、鼠原位肝癌模型，將30只大鼠隨機分為3組，分別是手術+硬膜外+全麻(G+E)組、手術+全麻(G)組和對照(C)組，每組10只，分別處理;種瘤后第14天，G+E組和G組的大鼠在不同麻醉方法下行肝癌切除術，并鎮(zhèn)痛治療三天。術后一周，每天觀察鎮(zhèn)痛情況一次，并在術后第2天，第7天和第30天分別從尾靜脈采血檢測血漿IFN-γ，IL-4，IL-17，IL-10和TGF-β1細胞因子水平。術后第30天，處死大鼠，觀察腹腔淋巴結轉移，癌性腹水，腹壁種植

6、結節(jié)及肉眼肺轉移結節(jié)等情況。
　　結果:對照組中的大鼠，肺轉移灶多，腹腔淋巴結轉移率，癌性腹水和腹壁種植率高。G+E組的大鼠在肺轉移灶和腹腔淋巴結轉移率這兩項中明顯低于G組。G+E組和G組的血漿IFN-γ，IL-4，IL-17，IL-10，TGF-β1濃度，在d2與d0相比均顯著升高，并在d7有不同程度的恢復，在d30基本回到手術前水平;兩組的INF-γ/IL-4比值在d2與d0相比均顯著降低，G+E組在d7和d30有一定程度的恢

7、復，但G組的INF-γ/IL-4比值進一步的降低。血漿IFN-γ，IL-4，IL-17，IL-10，TGF-β1濃度，在d0中，三組之間無差別，在d2中，G+E組和G組與C組相比均有不同程度的升高，并在d7有所恢復，在d30基本恢復到與C組水平。但G+E組和G組這兩組在d2，d7和d30這三個時間點上顯示出許多統(tǒng)計學上的差異。G+E組主要表現(xiàn)為INF-γ的水平較高，而G組的IL-4，IL-17，IL-10，TGF-β1濃度較高。三組之間

8、比較血漿INF-γ/IL-4比值，在d0和d2中，三組之間無差別，在d7和d30中，G+E組顯著高于G組。
　　結論:全麻復合硬膜外麻醉與單純全麻相比大鼠肝癌切除術后腫瘤的轉移較少，可能與全麻復合硬膜外麻醉更好的調節(jié)Th1/Th2平衡向Th1偏移，減少Th2，Th17和Treg細胞分泌的細胞因子相關。
　　第二部分不同麻醉方法對肝癌切除患者T輔助細胞的影響
　　目的:研究不同麻醉方法在行肝癌切除術的肝細胞肝癌患者(HC

9、C，hepatocellularcarcinoma)中對T輔助細胞(Th，T helper cell)亞群的影響
　　方法:61例接受肝癌切除術的HCC患者隨機分入硬膜外復合全麻組（G+E組;n=31）或單純全麻組（G組，n=30）。手術當日的早晨(d0)，術后2天的早晨(d2)和術后7天的早晨(d7)分別采集外周血。對Th細胞進行以下三種檢測，分別是流式細胞儀，實時逆轉錄聚合酶鏈反應(real-time RT-PCR)和酶聯(lián)免疫

10、吸附測定(Elisa)。
　　結果:所有的61名患者中，與d0相比，Th1，Th2細胞頻數(shù)和干擾素-γ(IFN-γ)的mRNA表達在d2顯著增高，并且在d7有輕度的恢復。Th1/Th2的比值與d2相比，在d7有顯著的增高。相反的，與d0相比，Th17，Treg(regulatory T cell)，白介素-17(IL-17)水平和FoxP3的mRNA表達在d2無顯著改變，但在d7顯著降低。相似的，血漿IFN-γ濃度在d2要顯著高于

11、d0，隨后在d7部分恢復。與G組相比，G+E組的Th1細胞頻數(shù)和Th1/Th2比值在d2輕度升高，并且在d7顯著升高，而Th2，Th17和Treg細胞頻數(shù)在d2輕度降低，并且在d7顯著降低。同時，在d7的G+E組IFN-γ mRNA和細胞因子水平，IFN-γ/IL-4比值都高于G組。相反的，G+E組的IL-17 mRNA水平，IL-17和轉化生長因子-β1(TGF-β1)濃度都顯著低于G組。
　　結論:全麻復合硬膜外麻醉與單純全麻

12、相比能更好的調節(jié)Th1/Th2平衡向Th1偏移，同時能減少Th17和Treg細胞，通過改善Th細胞的抗腫瘤極性使肝癌手術患者得益更多。
　　第三部分不同麻醉方法對肝癌切除術患者術后轉移復發(fā)和預后的影響
　　目的:比較硬膜外復合全麻和單純全麻這兩種不同的麻醉方法，對肝癌切除術后的患者轉移復發(fā)和預后的不同影響，且這種影響是否與圍手術期的Th亞群平衡相一致。
　　方法:在第二部分實驗的基礎上，對61例肝癌切除術后的患者進行三

13、年隨訪，記錄患者術后是否復發(fā)和轉移，發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移的時間和繼續(xù)治療的手段。對生存和復發(fā)相關的單因素和多因素進行分析。Kaplan-Meier法比較G+E組和G組對無瘤生存期(DFS)和總生存時間(OS)的影響。
　　結果:在單因素分析中，年齡，性別，肝炎病史，肝硬化，AFP水平，ALT水平，Child-Pugh評分和腫瘤分化對OS和DFS無預測相關性。腫瘤數(shù)量，腫瘤包膜是否完整，腫瘤是否侵犯血管和TNM分期對DFS有預測價值，而除

14、了以上4項外，腫瘤大小亦與OS相關。麻醉方法對DFS有預測價值，但與OS無關。將生存和復發(fā)相關的單因素分析中有預測價值的變量列出進行多變量Cox比例風險分析，血管侵犯是肝細胞肝癌的獨立預測因素，與DFS和OS都相關。然而TNM，腫瘤數(shù)量，腫瘤大小和腫瘤包膜是否完整并不是獨立的預后預測因素。麻醉方法在多因素分析后也不能作為DFS的獨立預測因素。
　　結論:硬膜外復合全麻者，與單純全麻者相比肝癌術后復發(fā)率較低，無瘤生存期(DFS)較長