不同麻醉方法對(duì)圍術(shù)期T輔助細(xì)胞的影響以及與肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的關(guān)系.pdf

1、肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)盡管近年來診斷方法和治療手段不斷改善但手術(shù)切除仍然是肝癌治療的首選，能顯著改善肝癌患者的預(yù)后，延長(zhǎng)生存期，但手術(shù)也不可避免的影響了患者全身的內(nèi)環(huán)境和免疫功能。圍術(shù)期免疫系統(tǒng)的改變會(huì)直接影響患者術(shù)后的腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)和生存。
　　T輔助細(xì)胞(Th，T helper cell)是近年來逐漸被重視的一類免疫細(xì)胞，又被稱為CD4+細(xì)胞，有四個(gè)主要的亞群，Th1，Th2，Th

2、17和Treg，在免疫反應(yīng)中扮演中間過程的角色，因?yàn)槠涔δ艿奶厥庑裕跈C(jī)體對(duì)癌細(xì)胞的免疫監(jiān)視方面起重要作用，與腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)直接相關(guān)。
　　人類正常的生理情況下，Th1、Th2兩類細(xì)胞處于相互抑制、相互轉(zhuǎn)化的平衡狀態(tài)，也就是Th1/Th2平衡，一旦平衡被打破，機(jī)體就處于Th1優(yōu)勢(shì)或Th2優(yōu)勢(shì)的漂移狀態(tài)，從而出現(xiàn)各種病理反應(yīng)，在腫瘤宿主中若Th1型細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，則提示機(jī)體對(duì)腫瘤具有活躍的免疫力，而Th2型細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)狀態(tài)將保護(hù)腫瘤細(xì)胞

3、發(fā)生免疫逃逸。
　　這四個(gè)亞群對(duì)腫瘤的反應(yīng)是不同的，Th1通過產(chǎn)生IFN-γ來抗擊腫瘤，使腫瘤衰退。相反，Th2，Th17和Treg細(xì)胞則有協(xié)助腫瘤生長(zhǎng)的作用。在腫瘤患者中，Th細(xì)胞亞群的數(shù)量和分布很重要，但更為重要的是Th細(xì)胞亞群之間的平衡，它決定了對(duì)腫瘤免疫的趨向和病人的預(yù)后。合適的麻醉方法選擇，通過消除手術(shù)對(duì)免疫功能的干擾和抑制，幫助患者從被打破的Th亞群平衡中恢復(fù)并進(jìn)一步維持抗腫瘤反應(yīng)的平衡，從而達(dá)到減少腫瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，

4、提高腫瘤患者生存率的目的。
　　本研究的目的就是通過對(duì)大鼠原位肝癌模型和臨床肝細(xì)胞肝癌患者的實(shí)驗(yàn)來揭示肝癌切除術(shù)本身和不同麻醉方法選擇對(duì)圍手術(shù)期T輔助細(xì)胞數(shù)量和亞群平衡的影響，進(jìn)一步通過術(shù)后隨訪，來證明其與肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的關(guān)系。
　　第一部分不同麻醉方法對(duì)大鼠原位肝癌模型肝癌切除術(shù)后T輔助細(xì)胞和腫瘤轉(zhuǎn)移的影響
　　目的:探討不同麻醉方法對(duì)大鼠原位肝癌模型肝癌切除術(shù)后T輔助細(xì)胞和腫瘤轉(zhuǎn)移的影響
　　方法:建立ACI大

5、鼠原位肝癌模型，將30只大鼠隨機(jī)分為3組，分別是手術(shù)+硬膜外+全麻(G+E)組、手術(shù)+全麻(G)組和對(duì)照(C)組，每組10只，分別處理;種瘤后第14天，G+E組和G組的大鼠在不同麻醉方法下行肝癌切除術(shù)，并鎮(zhèn)痛治療三天。術(shù)后一周，每天觀察鎮(zhèn)痛情況一次，并在術(shù)后第2天，第7天和第30天分別從尾靜脈采血檢測(cè)血漿IFN-γ，IL-4，IL-17，IL-10和TGF-β1細(xì)胞因子水平。術(shù)后第30天，處死大鼠，觀察腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌性腹水，腹壁種植

6、結(jié)節(jié)及肉眼肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等情況。
　　結(jié)果:對(duì)照組中的大鼠，肺轉(zhuǎn)移灶多，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，癌性腹水和腹壁種植率高。G+E組的大鼠在肺轉(zhuǎn)移灶和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率這兩項(xiàng)中明顯低于G組。G+E組和G組的血漿IFN-γ，IL-4，IL-17，IL-10，TGF-β1濃度，在d2與d0相比均顯著升高，并在d7有不同程度的恢復(fù)，在d30基本回到手術(shù)前水平;兩組的INF-γ/IL-4比值在d2與d0相比均顯著降低，G+E組在d7和d30有一定程度的恢

7、復(fù)，但G組的INF-γ/IL-4比值進(jìn)一步的降低。血漿IFN-γ，IL-4，IL-17，IL-10，TGF-β1濃度，在d0中，三組之間無差別，在d2中，G+E組和G組與C組相比均有不同程度的升高，并在d7有所恢復(fù)，在d30基本恢復(fù)到與C組水平。但G+E組和G組這兩組在d2，d7和d30這三個(gè)時(shí)間點(diǎn)上顯示出許多統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。G+E組主要表現(xiàn)為INF-γ的水平較高，而G組的IL-4，IL-17，IL-10，TGF-β1濃度較高。三組之間

8、比較血漿INF-γ/IL-4比值，在d0和d2中，三組之間無差別，在d7和d30中，G+E組顯著高于G組。
　　結(jié)論:全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)橄啾却笫蟾伟┣谐g(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移較少，可能與全麻復(fù)合硬膜外麻醉更好的調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡向Th1偏移，減少Th2，Th17和Treg細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子相關(guān)。
　　第二部分不同麻醉方法對(duì)肝癌切除患者T輔助細(xì)胞的影響
　　目的:研究不同麻醉方法在行肝癌切除術(shù)的肝細(xì)胞肝癌患者(HC

9、C，hepatocellularcarcinoma)中對(duì)T輔助細(xì)胞(Th，T helper cell)亞群的影響
　　方法:61例接受肝癌切除術(shù)的HCC患者隨機(jī)分入硬膜外復(fù)合全麻組（G+E組;n=31）或單純?nèi)榻M（G組，n=30）。手術(shù)當(dāng)日的早晨(d0)，術(shù)后2天的早晨(d2)和術(shù)后7天的早晨(d7)分別采集外周血。對(duì)Th細(xì)胞進(jìn)行以下三種檢測(cè)，分別是流式細(xì)胞儀，實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(real-time RT-PCR)和酶聯(lián)免疫

10、吸附測(cè)定(Elisa)。
　　結(jié)果:所有的61名患者中，與d0相比，Th1，Th2細(xì)胞頻數(shù)和干擾素-γ(IFN-γ)的mRNA表達(dá)在d2顯著增高，并且在d7有輕度的恢復(fù)。Th1/Th2的比值與d2相比，在d7有顯著的增高。相反的，與d0相比，Th17，Treg(regulatory T cell)，白介素-17(IL-17)水平和FoxP3的mRNA表達(dá)在d2無顯著改變，但在d7顯著降低。相似的，血漿IFN-γ濃度在d2要顯著高于

11、d0，隨后在d7部分恢復(fù)。與G組相比，G+E組的Th1細(xì)胞頻數(shù)和Th1/Th2比值在d2輕度升高，并且在d7顯著升高，而Th2，Th17和Treg細(xì)胞頻數(shù)在d2輕度降低，并且在d7顯著降低。同時(shí)，在d7的G+E組IFN-γ mRNA和細(xì)胞因子水平，IFN-γ/IL-4比值都高于G組。相反的，G+E組的IL-17 mRNA水平，IL-17和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)濃度都顯著低于G組。
　　結(jié)論:全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)?/p>

12、相比能更好的調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡向Th1偏移，同時(shí)能減少Th17和Treg細(xì)胞，通過改善Th細(xì)胞的抗腫瘤極性使肝癌手術(shù)患者得益更多。
　　第三部分不同麻醉方法對(duì)肝癌切除術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)和預(yù)后的影響
　　目的:比較硬膜外復(fù)合全麻和單純?nèi)檫@兩種不同的麻醉方法，對(duì)肝癌切除術(shù)后的患者轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)和預(yù)后的不同影響，且這種影響是否與圍手術(shù)期的Th亞群平衡相一致。
　　方法:在第二部分實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)61例肝癌切除術(shù)后的患者進(jìn)行三

13、年隨訪，記錄患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的時(shí)間和繼續(xù)治療的手段。對(duì)生存和復(fù)發(fā)相關(guān)的單因素和多因素進(jìn)行分析。Kaplan-Meier法比較G+E組和G組對(duì)無瘤生存期(DFS)和總生存時(shí)間(OS)的影響。
　　結(jié)果:在單因素分析中，年齡，性別，肝炎病史，肝硬化，AFP水平，ALT水平，Child-Pugh評(píng)分和腫瘤分化對(duì)OS和DFS無預(yù)測(cè)相關(guān)性。腫瘤數(shù)量，腫瘤包膜是否完整，腫瘤是否侵犯血管和TNM分期對(duì)DFS有預(yù)測(cè)價(jià)值，而除

14、了以上4項(xiàng)外，腫瘤大小亦與OS相關(guān)。麻醉方法對(duì)DFS有預(yù)測(cè)價(jià)值，但與OS無關(guān)。將生存和復(fù)發(fā)相關(guān)的單因素分析中有預(yù)測(cè)價(jià)值的變量列出進(jìn)行多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析，血管侵犯是肝細(xì)胞肝癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與DFS和OS都相關(guān)。然而TNM，腫瘤數(shù)量，腫瘤大小和腫瘤包膜是否完整并不是獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)因素。麻醉方法在多因素分析后也不能作為DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　結(jié)論:硬膜外復(fù)合全麻者，與單純?nèi)檎呦啾雀伟┬g(shù)后復(fù)發(fā)率較低，無瘤生存期(DFS)較長(zhǎng)