磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在胰腺癌診斷及手術(shù)可切除性評(píng)估中的評(píng)價(jià).pdf

1、目的：評(píng)價(jià)磁共振多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)胰腺癌在術(shù)前診斷及手術(shù)可切除性評(píng)估中的價(jià)值，為胰腺癌患者的術(shù)前診斷和可切除性評(píng)估提供一種安全準(zhǔn)確方法，改善胰腺癌患者治療的預(yù)后。 方法：收集滄州市中心醫(yī)院2007年1月至2008年2月期間行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胰腺癌的32例患者。磁共振平掃序列包括：T1WI，T2WI，IN-OUT PHASE，F(xiàn)IESTA，MRCP，軸位平掃LAVA。范圍自膈頂向下至十二指腸水平段以下。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：

2、造影劑用量0.2ml/kg，19號(hào)針頭經(jīng)手背或前臂靜脈穿刺團(tuán)注，注射完后用20ml生理鹽水沖洗，注射速度3.5ml/s。使用LAVA序列進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)掃描：①首先根據(jù)平掃圖像選定胰腺及腫瘤范圍，使用薄層掃描動(dòng)脈期：軸位，層厚3mm，層間距-1.5mm，于開始注射造影劑后第16秒開始掃描，持續(xù)約15秒；②靜脈期掃描：掃描范圍與平掃相同，軸位，層厚4.4mm，層間距-2.2mm，于動(dòng)脈期后約8～10秒開始掃描，持續(xù)約15秒；⑧靜脈晚期掃描：掃

3、描范圍與平掃相同，軸位，層厚4.4mm，層間距-2.2mm，于靜脈期后約10～15開始掃描，掃描持續(xù)約15秒；④冠位平衡期掃描：根據(jù)軸位圖像確定掃描范圍，層厚4.4mm，層間距-2.2mm，于靜脈晚期后約10～20秒開始掃描，約15秒。參照國(guó)內(nèi)、外胰腺癌MRI診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，以下MRI征象提示胰腺癌不可切除：①重要胰周血管受侵：包括腹腔動(dòng)脈干(CA)、肝總動(dòng)脈(HA)、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)、門靜脈(PV)；②鄰近臟器廣泛受累，如胃、十

4、二指腸、結(jié)腸、脾等兩個(gè)以上受侵或除脾外單個(gè)臟器受侵接觸面大于5cm：③肝臟或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；④腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜受累。腫塊局限于胰腺包膜內(nèi)，無直接浸潤(rùn)，無胰周結(jié)構(gòu)侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胰周局部淋巴結(jié)散在腫大，無臟器轉(zhuǎn)移則認(rèn)為可切除。影像學(xué)評(píng)價(jià)血管有無侵犯的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：血管周見脂肪組織或正常的胰腺組織；1級(jí)：血管被腫瘤組織包繞<1/2管徑；2級(jí)：血管被腫瘤組織包繞>1/2管徑；3級(jí)：血管被包埋、閉塞，未顯示或其內(nèi)見充盈缺損，周圍伴側(cè)支形

5、成，認(rèn)為：0和1級(jí)代表血管無侵犯；2和3級(jí)代表有侵犯。手術(shù)資料：手術(shù)均由我院普外一科的資深專家主持完成，術(shù)中仔細(xì)探查并分離胰周大血管，胰腺癌侵犯胰周血管的探查標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)暴露所見或觸診發(fā)現(xiàn)上述血管被胰腺腫瘤侵犯包繞或阻塞等，不能分離。若發(fā)現(xiàn)血管與腫瘤粘連尚可分離，則不屬血管受侵。腫瘤的可切除標(biāo)準(zhǔn)為：腫塊完整切除，病理切緣陰性。雖然腫瘤切除但病理切緣陽性者屬不可切除。 資料整理與統(tǒng)計(jì)分析：整理32例胰腺癌患者的MRI影像資料和手術(shù)

6、資料，采用Kappa檢驗(yàn)分析術(shù)前可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確性，用x2檢驗(yàn)比較常規(guī)MRI序列和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列對(duì)胰腺癌腫塊的檢出率，當(dāng)四格表中有數(shù)字小于5時(shí)，用精確卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。使用SAS 8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果： 1.32例胰腺癌手術(shù)病理結(jié)果本組32例胰腺癌，根治手術(shù)切除8例(25.0％)，姑息手術(shù)14例(43.8％)，剖腹探查僅行活檢10例(31.2％)。胰腺癌病變分布：胰頭部21例(65.6％)，胰頭

7、體部3例(9.4％)，胰體尾部6例(18.8％)，胰尾部2例(6.2％)。腺癌28例，腺鱗癌1例，囊腺癌1例，黏液腺癌2例。局部侵犯25例，淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移15例。 2.胰腺癌的MRI征象32例患者中MRI常規(guī)序列發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊27例，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)腫塊30例，2例無明顯腫塊，僅有膽管及胰管的梗阻征象。腫塊檢出率：T1WI+T2WI序列為84.4％(27/32)，LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)為93.8％(30/32)，二者比較x2值為1.44，

8、P>0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無顯著性。胰腺癌局部腫塊的大小、形態(tài)及邊緣情況見表1。 胰腺癌腫瘤病灶不同的序列信號(hào)有所不同，平掃11例(34.4％)信號(hào)均勻，21例(65.6％)信號(hào)不均；增強(qiáng)掃描5例(15.6％)呈較均勻強(qiáng)化，23例(78.9％)呈不均勻強(qiáng)化，4例(12.5％)無強(qiáng)化。3例中等度強(qiáng)化呈較高信號(hào)，其余病灶均不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化呈低信號(hào)。不同序列腫瘤病灶信號(hào)及強(qiáng)化情況見表2。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)不同時(shí)相病灶強(qiáng)化分以下4種類型

9、：①動(dòng)脈期為低信號(hào)，靜脈期及平衡期為不均勻等或稍高信號(hào)17例(53.1％)；②動(dòng)脈期為低信號(hào)，靜脈期及平衡期以邊緣強(qiáng)化為主10例(31.3％)；③增強(qiáng)后始終不強(qiáng)化4例(12.5％)；④動(dòng)脈期為較高信號(hào)，靜脈期及平衡期亦為較高信號(hào)1例(3.1％)。 MRI及手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)胰腺癌繼發(fā)改變、鄰近血管、臟器的侵犯和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況見表3。 20例有胰周主要血管不同程度的侵犯包括：血管脂肪間隙消失18例，血管腔狹窄12例，腫瘤完全包埋、阻塞

10、血管6例，管腔內(nèi)癌栓形成2例，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈7例，腸系膜上靜脈10例，下腔靜脈3例，門靜脈12例，脾靜脈11例，腹腔動(dòng)脈干8例，腹主動(dòng)脈1例。 3胰腺癌的MRI診斷本組32例中，MRI正確診斷29例，準(zhǔn)確率為90.6％；3例誤診(誤診為慢性胰腺炎、膽管癌、壺腹癌各1例)，誤診率為9.4％。 4 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)胰腺癌手術(shù)切除性的估價(jià)根據(jù)腫根據(jù)MRI影像資料綜合進(jìn)行可切除性評(píng)估，認(rèn)為手術(shù)可切除8例，實(shí)際術(shù)中切除7例；

11、24例認(rèn)為不可切除，實(shí)際手術(shù)不可切除23例。LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI判斷胰腺癌可切除的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為87.5％(7/8)、95.8％(23/24)及93.8％(30/32)。1例MRI判斷可切除而手術(shù)不可切除者是由于其腸系膜侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移，MRI未能顯示。1例術(shù)前MRI判斷門靜脈受侵診為不可切除患者，術(shù)中門靜脈侵犯部分作靜脈瓣修補(bǔ)術(shù)而腫瘤得以切除。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，k值為0.83，即MRI術(shù)前評(píng)估結(jié)果與手術(shù)結(jié)果一致性較好，提