老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷評估與腸道功能損傷觀察.pdf

1、老年人因高齡、多種基礎疾病、免疫力低下同時存在，為感染高危人群，如不及時治療，極易發(fā)展為膿毒癥、嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，最終伴隨病情危重化成為死亡的最主要原因。在老年膿毒癥患者中不僅存在自身腸道解剖結(jié)構(gòu)的易缺血性，而且老年腸道其具有退化易受損的特點，加之腸道是公認的膿毒癥打擊首靶器官之一，故在老年膿毒癥患者腸功能障礙發(fā)生率居高不下。
　　目前尚缺乏一套被廣泛應用的同時包含胃腸功能衰竭的 ICU入院危險評分系統(tǒng)。在臨床中常

2、根據(jù)胃腸道是否存在消化、吸收及運動功能障礙推測腸功能不全，但缺少直觀量化的判斷標準；在危重癥患者中腸道功能不全/衰竭更缺少公認指標與臨床應用標準。2008年Reintam A依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、腹腔內(nèi)高壓2方面提出GIF評分（the Gastrointestinal Failure score），將--患者腸功能劃分為4個等級。在GIF評分基礎上，歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會（ESICM）在2012年對重癥監(jiān)護病人的胃腸功能定義、管理等提出的臨

3、床治療建議中推薦將重癥患者急性胃腸功能障礙（AGI）分為4個等級。但能否應用AGI評分作為老年膿毒癥腸屏障功能障礙，及其嚴重程度的早期判斷有待進一步的臨床研究與觀察。
　　腸屏障由機械屏障、生物屏障、化學屏障、免疫屏障構(gòu)成，目前實驗室對于腸屏障功能的檢測主要集中在腸粘膜通透性的檢查、腸粘膜損傷的檢查、腸缺血指標檢查以及病理學檢查等方面。研究顯示腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding prot

4、ein，IFABP）、二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）、D-乳酸是比較理想的診斷指標。在腸道缺血缺氧、腸粘膜上皮損傷、細胞通透性增高時，IFABP、DAO釋放入血，而D-乳酸可通過受損的腸粘膜進入血液循環(huán)。
　　在人體中，瓜氨酸是一種非蛋白質(zhì)的α-氨基酸，是鳥氨酸-尿素循環(huán)的中間產(chǎn)物，在腸道細胞中瓜氨酸通過“鳥氨酸-谷氨酸”途徑---，通過建立的腸道模型提示，腸黏膜上皮、小腸吸收上皮細胞可產(chǎn)生瓜氨酸，腸道是人體

5、內(nèi)唯一可大量生成瓜氨酸并將其轉(zhuǎn)移入血的器官，但/故瓜氨酸做為腸上皮細胞功能障礙的標記物具有一定的特異性，但/其受腎功能等因素干擾。瓜氨酸是否可作為老年膿毒癥致腸功能障礙的標記物尚待進一步臨床研究。
　　因此可通過AGI、GIF標準診斷膿毒癥患者腸道功能損傷臨床判斷可行性、準確性，再通過腸道損傷標準（AGI、GIF標準）對患者進行腸道功能損傷按等級分組，檢測 IFABP、DAO、D-乳酸、瓜氨酸在血中的表達水平，明確以上指標在腸功能

6、不同損傷程度下的改變趨勢。
　　具體研究方法如下：將2010年3月至2011年3月我院MICU連續(xù)收治的73例老年膿毒癥患者，其中實驗組、對照組)分別于入住老年重癥醫(yī)學科當時采取外周靜脈血1次，分別留取5ml抗凝管及普通EP管，離心并將樣本貯存于－20℃低溫冰箱待測，同時記錄 APACHEII評分、機械通氣時間、ICU住院時間及各個臟器功能主要指標。在入選病例入老年重癥醫(yī)學科時給予腸道功能評分量表評分，分別給予 GIF評分標準、A

7、GI評分標準同時評定，對比研究各分組間相關(guān)數(shù)據(jù)差異性。
　　本研究的主要結(jié)果為：
　　1、兩種分級標準診斷的膿毒癥伴隨急性胃腸功能損傷患者診斷率的比較
　　分別應用兩種標準對138例患者進行急性胃腸功能損傷的診斷分期后，有8例患者(5.80％)用兩種標準都不能診斷為急性胃腸功能損傷，兩種標準都能診斷為急性胃腸功能損傷的患者有68例(49.27％)，有40例患者只能被AGI標準診斷為急性胃腸功能損傷，另有22例患者只能被

8、GIF標準診斷為急性胃腸功能損傷，行二組配對資料卡方檢驗提示：在膿毒癥伴隨急性胃腸功能損傷患者中AGI標準診斷率高于 GIF標準診斷率，差異存統(tǒng)計學意義[78.26％（108/138）比65.21％（90/138），χ2=5.23，p=0.022，<0.05]。
　　2、早期急性胃腸功能損傷患者兩種分級標準診斷率比較
　　在急性胃腸功能損傷的早期診斷能力方面，我們發(fā)現(xiàn)有10例患者即能診斷為GIF標準1期，又能診斷為AGI標準

9、Ι期，而有9例患者在GIF標準中不能診斷急性胃腸功能損傷，卻能在AGI標準中診斷為AGIΙ期，僅有1例患者只能診斷為GIF標準1期，而在AGI標準不能診斷為急性胃腸功能損傷，可見AGI標準能比 GIF標準診斷更多早期急性胃腸功能損傷患者[70.35％（19/27）比40.74％（11/27），χ2=4.8，P=0.022，<0.05]。
　　GIF標準中診斷90例，死亡30例，死亡率為33.33%（30/90）；AGI標準中診斷1

10、08例，死亡40例，死亡率為37.03%（40/108）；GIF標準預測患者院內(nèi)死亡的受試者工作特性曲線(ROC曲線)的曲線下面(AUC)為0.614，95％CI為0.506~0.722，P=0.033；AGI標準預測患者院內(nèi)死亡的ROC曲線的AUC為0.734，95％CI為0.647~0.821，P=0.000，兩種方法行ROC曲線下面積檢驗提示：Z=1.703，p=0.044<0.05，AGI標準對比GIF標準在預測患者院內(nèi)死亡的能

11、力方面更為準確。
　　3、各組入ICU時血漿IFABP、D-乳酸、DAO、血清瓜氨酸水平的變化
　　在5組患者入ICU時血漿標本檢測中提示，伴隨疾病嚴重性、腸道功能損傷程度，IFABP、D-乳酸、DAO呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，瓜氨酸呈現(xiàn)逐漸降低趨勢，以上變化趨勢經(jīng)單因素方差分析提示，IFABP、D-乳酸、DAO、瓜氨酸在各組間的差異不完全相同，存在明顯統(tǒng)計學差異（p<0.001）。
　　4、IFABP、DAO、D-乳酸、血清

12、瓜氨酸與AGI分級相關(guān)性
　　分別對血漿IFABP、DAO、D-乳酸、血清瓜氨酸水平與AGI分級行Spearman相關(guān)檢測，統(tǒng)計結(jié)果顯示：相關(guān)性由高到低排列為IFABP>瓜氨酸> DAO> D-乳酸。
　　5、IFABP、DAO、D-乳酸、血清瓜氨酸預后能力的比較
　　IFABP預測患者院內(nèi)死亡的ROC的AUC為0.778，95％CI為0.665~0.890，P<0.05；瓜氨酸預測患者院內(nèi)死亡的 ROC的 AUC為0

13、.805，95％CI為0.706~0.903，P<0.05；DAO標準預測患者院內(nèi)死亡的ROC的AUC為0.669，95％CI為0.521~0.817，P<0.05；D-乳酸標準預測患者院內(nèi)死亡的ROC的AUC為0.659，95％CI為0.514~0.804，P<0.05。行統(tǒng)計分析提示，四鐘方法預測患者院內(nèi)死亡的能力無明顯差異。
　　6、IFABP、瓜氨酸、DAO、D-乳酸水平Logistic回歸分析
　　對AGI評分標準

14、各組血漿IFABP、瓜氨酸、DAO、D-乳酸水平關(guān)于院內(nèi)死亡率行Logistic回歸分析，統(tǒng)計結(jié)果提示：瓜氨酸為診斷膿毒癥伴隨AGI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素（p=0.005），其余三者（IFABP、DAO、D-乳酸）非診斷膿毒癥伴隨AGI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素。
　　本研究的主要結(jié)論如下：
　　1. AGI標準、GIF標準在膿毒癥伴隨急性胃腸功能損傷患者的診斷中都有重要價值，AGI標準診斷率高于GIF標準診斷率

15、。
　　2. AGI標準對比GIF標準可早期診斷急性胃腸功能損傷患者。
　　3. AGI標準對比GIF標準在預測患者院內(nèi)死亡的能力方面更為準確，對評估患者胃腸功能損傷程度及預測預后有重要指導價值。
　　4.隨疾病嚴重性、腸道功能損傷程度，IFABP、D-乳酸、DAO呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，瓜氨酸呈現(xiàn)逐漸降低趨勢。
　　5.瓜氨酸為診斷膿毒癥伴隨AGI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素，其余指標不是。
　　6.血漿IF