老年膿毒癥患者急性胃腸功能損傷評(píng)估與腸道功能損傷觀察.pdf

1、老年人因高齡、多種基礎(chǔ)疾病、免疫力低下同時(shí)存在，為感染高危人群，如不及時(shí)治療，極易發(fā)展為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，最終伴隨病情危重化成為死亡的最主要原因。在老年膿毒癥患者中不僅存在自身腸道解剖結(jié)構(gòu)的易缺血性，而且老年腸道其具有退化易受損的特點(diǎn)，加之腸道是公認(rèn)的膿毒癥打擊首靶器官之一，故在老年膿毒癥患者腸功能障礙發(fā)生率居高不下。
　　目前尚缺乏一套被廣泛應(yīng)用的同時(shí)包含胃腸功能衰竭的 ICU入院危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。在臨床中常

2、根據(jù)胃腸道是否存在消化、吸收及運(yùn)動(dòng)功能障礙推測(cè)腸功能不全，但缺少直觀量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)；在危重癥患者中腸道功能不全/衰竭更缺少公認(rèn)指標(biāo)與臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。2008年Reintam A依據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、腹腔內(nèi)高壓2方面提出GIF評(píng)分（the Gastrointestinal Failure score），將--患者腸功能劃分為4個(gè)等級(jí)。在GIF評(píng)分基礎(chǔ)上，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ESICM）在2012年對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人的胃腸功能定義、管理等提出的臨

3、床治療建議中推薦將重癥患者急性胃腸功能障礙（AGI）分為4個(gè)等級(jí)。但能否應(yīng)用AGI評(píng)分作為老年膿毒癥腸屏障功能障礙，及其嚴(yán)重程度的早期判斷有待進(jìn)一步的臨床研究與觀察。
　　腸屏障由機(jī)械屏障、生物屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障構(gòu)成，目前實(shí)驗(yàn)室對(duì)于腸屏障功能的檢測(cè)主要集中在腸粘膜通透性的檢查、腸粘膜損傷的檢查、腸缺血指標(biāo)檢查以及病理學(xué)檢查等方面。研究顯示腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding prot

4、ein，IFABP）、二胺氧化酶（diamine oxidase,DAO）、D-乳酸是比較理想的診斷指標(biāo)。在腸道缺血缺氧、腸粘膜上皮損傷、細(xì)胞通透性增高時(shí)，IFABP、DAO釋放入血，而D-乳酸可通過(guò)受損的腸粘膜進(jìn)入血液循環(huán)。
　　在人體中，瓜氨酸是一種非蛋白質(zhì)的α-氨基酸，是鳥(niǎo)氨酸-尿素循環(huán)的中間產(chǎn)物，在腸道細(xì)胞中瓜氨酸通過(guò)“鳥(niǎo)氨酸-谷氨酸”途徑---，通過(guò)建立的腸道模型提示，腸黏膜上皮、小腸吸收上皮細(xì)胞可產(chǎn)生瓜氨酸，腸道是人體

5、內(nèi)唯一可大量生成瓜氨酸并將其轉(zhuǎn)移入血的器官，但/故瓜氨酸做為腸上皮細(xì)胞功能障礙的標(biāo)記物具有一定的特異性，但/其受腎功能等因素干擾。瓜氨酸是否可作為老年膿毒癥致腸功能障礙的標(biāo)記物尚待進(jìn)一步臨床研究。
　　因此可通過(guò)AGI、GIF標(biāo)準(zhǔn)診斷膿毒癥患者腸道功能損傷臨床判斷可行性、準(zhǔn)確性，再通過(guò)腸道損傷標(biāo)準(zhǔn)（AGI、GIF標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)患者進(jìn)行腸道功能損傷按等級(jí)分組，檢測(cè) IFABP、DAO、D-乳酸、瓜氨酸在血中的表達(dá)水平，明確以上指標(biāo)在腸功能

6、不同損傷程度下的改變趨勢(shì)。
　　具體研究方法如下：將2010年3月至2011年3月我院MICU連續(xù)收治的73例老年膿毒癥患者，其中實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組)分別于入住老年重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)時(shí)采取外周靜脈血1次，分別留取5ml抗凝管及普通EP管，離心并將樣本貯存于－20℃低溫冰箱待測(cè)，同時(shí)記錄 APACHEII評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及各個(gè)臟器功能主要指標(biāo)。在入選病例入老年重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)給予腸道功能評(píng)分量表評(píng)分，分別給予 GIF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、A

7、GI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)評(píng)定，對(duì)比研究各分組間相關(guān)數(shù)據(jù)差異性。
　　本研究的主要結(jié)果為：
　　1、兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷的膿毒癥伴隨急性胃腸功能損傷患者診斷率的比較
　　分別應(yīng)用兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)138例患者進(jìn)行急性胃腸功能損傷的診斷分期后，有8例患者(5.80％)用兩種標(biāo)準(zhǔn)都不能診斷為急性胃腸功能損傷，兩種標(biāo)準(zhǔn)都能診斷為急性胃腸功能損傷的患者有68例(49.27％)，有40例患者只能被AGI標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性胃腸功能損傷，另有22例患者只能被

8、GIF標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性胃腸功能損傷，行二組配對(duì)資料卡方檢驗(yàn)提示：在膿毒癥伴隨急性胃腸功能損傷患者中AGI標(biāo)準(zhǔn)診斷率高于 GIF標(biāo)準(zhǔn)診斷率，差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[78.26％（108/138）比65.21％（90/138），χ2=5.23，p=0.022，<0.05]。
　　2、早期急性胃腸功能損傷患者兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷率比較
　　在急性胃腸功能損傷的早期診斷能力方面，我們發(fā)現(xiàn)有10例患者即能診斷為GIF標(biāo)準(zhǔn)1期，又能診斷為AGI標(biāo)準(zhǔn)

9、Ι期，而有9例患者在GIF標(biāo)準(zhǔn)中不能診斷急性胃腸功能損傷，卻能在AGI標(biāo)準(zhǔn)中診斷為AGIΙ期，僅有1例患者只能診斷為GIF標(biāo)準(zhǔn)1期，而在AGI標(biāo)準(zhǔn)不能診斷為急性胃腸功能損傷，可見(jiàn)AGI標(biāo)準(zhǔn)能比 GIF標(biāo)準(zhǔn)診斷更多早期急性胃腸功能損傷患者[70.35％（19/27）比40.74％（11/27），χ2=4.8，P=0.022，<0.05]。
　　GIF標(biāo)準(zhǔn)中診斷90例，死亡30例，死亡率為33.33%（30/90）；AGI標(biāo)準(zhǔn)中診斷1

10、08例，死亡40例，死亡率為37.03%（40/108）；GIF標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的受試者工作特性曲線(ROC曲線)的曲線下面(AUC)為0.614，95％CI為0.506~0.722，P=0.033；AGI標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的ROC曲線的AUC為0.734，95％CI為0.647~0.821，P=0.000，兩種方法行ROC曲線下面積檢驗(yàn)提示：Z=1.703，p=0.044<0.05，AGI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比GIF標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的能

11、力方面更為準(zhǔn)確。
　　3、各組入ICU時(shí)血漿IFABP、D-乳酸、DAO、血清瓜氨酸水平的變化
　　在5組患者入ICU時(shí)血漿標(biāo)本檢測(cè)中提示，伴隨疾病嚴(yán)重性、腸道功能損傷程度，IFABP、D-乳酸、DAO呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，瓜氨酸呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，以上變化趨勢(shì)經(jīng)單因素方差分析提示，IFABP、D-乳酸、DAO、瓜氨酸在各組間的差異不完全相同，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.001）。
　　4、IFABP、DAO、D-乳酸、血清

12、瓜氨酸與AGI分級(jí)相關(guān)性
　　分別對(duì)血漿IFABP、DAO、D-乳酸、血清瓜氨酸水平與AGI分級(jí)行Spearman相關(guān)檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：相關(guān)性由高到低排列為IFABP>瓜氨酸> DAO> D-乳酸。
　　5、IFABP、DAO、D-乳酸、血清瓜氨酸預(yù)后能力的比較
　　IFABP預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的ROC的AUC為0.778，95％CI為0.665~0.890，P<0.05；瓜氨酸預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的 ROC的 AUC為0

13、.805，95％CI為0.706~0.903，P<0.05；DAO標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的ROC的AUC為0.669，95％CI為0.521~0.817，P<0.05；D-乳酸標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的ROC的AUC為0.659，95％CI為0.514~0.804，P<0.05。行統(tǒng)計(jì)分析提示，四鐘方法預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的能力無(wú)明顯差異。
　　6、IFABP、瓜氨酸、DAO、D-乳酸水平Logistic回歸分析
　　對(duì)AGI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

14、各組血漿IFABP、瓜氨酸、DAO、D-乳酸水平關(guān)于院內(nèi)死亡率行Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示：瓜氨酸為診斷膿毒癥伴隨AGI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（p=0.005），其余三者（IFABP、DAO、D-乳酸）非診斷膿毒癥伴隨AGI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　本研究的主要結(jié)論如下：
　　1. AGI標(biāo)準(zhǔn)、GIF標(biāo)準(zhǔn)在膿毒癥伴隨急性胃腸功能損傷患者的診斷中都有重要價(jià)值，AGI標(biāo)準(zhǔn)診斷率高于GIF標(biāo)準(zhǔn)診斷率

15、。
　　2. AGI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比GIF標(biāo)準(zhǔn)可早期診斷急性胃腸功能損傷患者。
　　3. AGI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比GIF標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的能力方面更為準(zhǔn)確，對(duì)評(píng)估患者胃腸功能損傷程度及預(yù)測(cè)預(yù)后有重要指導(dǎo)價(jià)值。
　　4.隨疾病嚴(yán)重性、腸道功能損傷程度，IFABP、D-乳酸、DAO呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，瓜氨酸呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)。
　　5.瓜氨酸為診斷膿毒癥伴隨AGI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其余指標(biāo)不是。
　　6.血漿IF