超聲及遺傳學在評估非梗阻性無精子癥患者睪丸生精功能中的價值.pdf

1、目的： 研究超聲及遺傳學在評估非梗阻性無精子癥(NOA)患者睪丸生精功能中的價值，尋找可靠的預測精子發(fā)生的指標，提高睪丸精子獲取術(TESE)取精的成功率，并探討遺傳因素與生精障礙的關系，為無精子癥患者提供病因?qū)W診斷依據(jù)。 材料與方法： NOA患者34例，OA(梗阻性無精子癥)患者16例，正常生育男性30例，年齡21～43歲，分別進行精液分析、血清性激素測定、遺傳學(染色體核型分析和Y染色體AZF微缺失)檢測、經(jīng)

2、直腸超聲、經(jīng)陰囊灰階、彩色多普勒、能量多普勒超聲檢查，評估睪丸的生精功能，比較三組間的指標有無顯著性差異：并在能量多普勒超聲引導下行睪丸活檢評價精曲小管的精子發(fā)生功能。精子發(fā)生功能根據(jù)病理表現(xiàn)不同，分為5級：l生精正常：精曲小管內(nèi)生精上皮細胞排列有序，管腔內(nèi)有大量精子；2生精減少：精曲小管中生精細胞大量減少，成熟精子細胞明顯減少；3生精阻滯：精曲小管中僅見支持細胞和未成熟生精細胞，沒有成熟精子；4唯支持細胞綜合征(SCOS)：精曲小管中

3、只有支持細胞存在，而無生精細胞；5精曲小管玻璃樣變：精曲小管玻璃樣變及纖維化，沒有生精細胞和支持細胞。統(tǒng)計學分析： 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行方差分析及相關性分析。P<0.05認為差異有顯著性意義，P<0.01認為差異有非常顯著性意義。 結(jié)果： 精液分析：精液量、pH值、精漿果糖、α一糖苷酶的比較：OA與正常、OA與NOA均有非常顯著性差異(P<0.01)，正常與NOA均無顯著性差異(p>0.05)。

4、 血清性激素含量：NOA與OA、NOA與正常組之間FSH水平均有非常顯著性差異(P<0.01)，OA與正常組之間無顯著性差異(P>0.05)。LH、T和PRL的測定結(jié)果各組間均無顯著性差異(P>0.05)。34例NOA患者，睪丸活檢獲得和未獲得精子者的血清FSH含量差異無顯著意義(P>0.05)。FSH≤18lU/L的20例中12例獲得精子(60.0％)，>18lU/L的14例中9例獲得精子(64.3％)。以18lU/L為界值，

5、FSH對獲取精子的陽性預測值58.2％，陰性預測值37.4％，敏感度57.1％，特異度38.5％。 經(jīng)直腸超聲：OA與正常組、OA與NOA組間精囊的長徑、前后徑比較均有顯著性差異(P<0.05)，NOA與正常組間精囊的長徑、前后徑無顯著性差異(P>0.05)。OA組16例患者TRUS發(fā)現(xiàn)，先天性雙側(cè)輸精管缺如或發(fā)育不全3例(18.75％)，其中1例單側(cè)精囊發(fā)育不全，2例雙側(cè)精囊發(fā)育不全，同時1例伴有前列腺發(fā)育不全；因鈣化或纖維化

6、致雙側(cè)輸精管末段或射精管梗阻3例(18.75％)，一側(cè)輸精管缺如或發(fā)育不全2例(12.5％)，輸精管末段或射精管囊腫2例(12.5％)，射精管結(jié)石1例(6.25％)，其余5例(31.25％)未發(fā)現(xiàn)輸精管遠端、精囊、射精管或尿道周圍前列腺的異常。NOA和正常組受檢者經(jīng)直腸超聲均未發(fā)現(xiàn)異常。 陰囊灰階超聲：各組受檢者的左右側(cè)睪丸大小無顯著性差異(p>0.05)；正常組與OA組睪丸大小無顯著性差異(p>0.05)；正常組與NOA組、O

7、A與NOA組睪丸大小均有顯著性差異(p<0.05)。34例NOA患者，睪丸活檢獲得精子和未獲得精子者的睪丸體積差異無顯著意義(P>0.05)；睪丸體積≥10mI的22例中14例TESE獲得精子(占63.6％)，<10mI的12例中7例獲得精子(占58.3％)。以10mI為界值，睪丸體積對獲取精子的陽性預測值為65.6％，陰性預測值39.8％，敏感度66.7％，特異度38.5％。 彩色多普勒超聲：各組受檢者左右側(cè)睪丸血流參數(shù)均無顯

8、著性差異(p>0.05)；NOA患者睪丸動脈(TA)、包膜動脈(CA)、睪丸內(nèi)動脈(1TA)的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)顯著低于OA與正常對照組(p<0.05)，阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)顯著高于OA與正常對照組(p<0.05)；OA患者的PSV、EDV、Rl、PI值與正常對照組之間均無顯著性差異(p>0.05)。34例NOA患者中30例彩色多普勒超聲測及雙側(cè)睪丸的TA、ITA多普勒頻譜，測及動脈頻

9、譜的60個睪丸中，睪丸活檢獲得精子與未獲得精子者TA、ITA的各項血流參數(shù)無顯著性差異(p>0.05)。 能量多普勒超聲：OA和生育正常的男性睪丸內(nèi)血管都在3條以上。34例NOA患者的68個睪丸中，8個(11.8％)睪丸內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血管，46個(67.6％)睪丸內(nèi)見到1～3條血管，14個(20.6％)睪丸內(nèi)見到3條以上血管。OA與NOA患者睪丸血流的能量多普勒超聲評估有非常顯著性差異(p<0.01)。 能量多普勒超聲引導睪

10、丸活檢：5例OA患者在血流豐富和不豐富區(qū)域活檢，均獲取精子。34例NOA患者的雙側(cè)睪丸行超聲引導活檢，30例睪丸內(nèi)找到血管者在血管豐富和不豐富區(qū)域分別進行活檢；4例睪丸內(nèi)未找到血管者分別在睪丸中央和下極進行活檢。60個睪丸在血管附近的區(qū)域活檢29個發(fā)現(xiàn)精子(48.3％)，而68個睪丸的76處血管不豐富區(qū)域的活檢組織中11處發(fā)現(xiàn)精子(14.5％)。睪丸活檢獲取精子與未獲取精子者的能量多普勒指標有非常顯著性差異(X<'2>=16.92，P<

11、0.001)，能量多普勒超聲獲取精子的靈敏度72.5％，特異度67.7％。總體上，34例NOA患者21例獲取精子，取精成功率為61.8％。 睪丸活檢并發(fā)癥：1例患者左側(cè)睪丸針道周圍出現(xiàn)被膜下出血，呈斑片狀強回聲；1例患者1周后，右側(cè)睪丸內(nèi)出現(xiàn)條狀低回聲無血管區(qū)；3～6個月后復查，均未出現(xiàn)睪丸萎縮等并發(fā)癥。 精曲小管精子發(fā)生功能評價：5例OA組患者組織病理切片均顯示精子發(fā)生功能正常。34例NOA患者中精子發(fā)生功能減低

12、10例(29.4％)，精子發(fā)生阻滯11例(32.4％)，唯支持細胞綜合征8例(23.5％)，精曲小管管道萎縮、玻璃樣變5例(14.7％)。SNK-q檢驗分析發(fā)現(xiàn)精曲小管精子發(fā)生功能各分級間精曲小管管徑、固有層厚度以及生精上皮高度差異均存在顯著性意義(P＜0.05)。遺傳學檢測：16例OA和30例正常男性未檢出染色體異常和AZF微缺失。34例NOA患者中，遺傳學異常15例，占44.1％(15/34)。染色體異常者8例：3例47,XXY，睪

13、丸病理表現(xiàn)為精曲小管玻璃樣變；1例46,XY(Y=18)和1例46,XY,del(Y)(p11)為生精減少；1例46,XY(Y=18)(伴AZF微缺失)和1例45,XY,der(13;14)(p10;q10)表現(xiàn)為生精阻滯；1例46,XY,del(Y)(q11)(伴AZF微缺失)病理表現(xiàn)為SCOS。26例核型正常的男性中AZF基因片段微缺失7例：1例AZFa缺失，睪丸病理表現(xiàn)為SCOS;2例AZFb缺失，表現(xiàn)為生精阻滯；4例AZFc缺失

14、，病理表現(xiàn)多樣化，1例與SCOS相似，1例為生精阻滯，2例為生精減少。 結(jié)論： 能量多普勒超聲成像引導TESE在血管豐富區(qū)域的取精率顯著高于血管不豐富區(qū)域，故其對于提高TESE取精成功率有重要價值。在TESE前，用能量多普勒超聲成像了解睪丸血管分布情況、評估血管豐富的區(qū)域并進行精確定位；術中能量多普勒超聲可清晰觀察穿刺經(jīng)過的組織結(jié)構和血管，并避開重要血管，可避免多次隨機活檢導致的睪丸組織損傷，是安全、準確獲取精子的方法，