頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑及其與缺血性腦血管病關系的研究.pdf

1、背景 頸動脈粥樣硬化并狹窄好發(fā)于頸內(nèi)動脈及大腦中動脈的起始段，是缺血性腦卒中的重要危險因素。由于側(cè)支循環(huán)的存在，腦梗塞是否出現(xiàn)、梗塞面積的大小及臨床癥狀的輕重有很大差異。最近研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)可降低頸內(nèi)動脈(ICA)嚴重狹窄患者半球卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的危險性。 一、頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)途徑 頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)途徑包括了顱外-顱內(nèi)途徑和顱內(nèi)-顱內(nèi)途徑兩種，通常分為初級途徑

2、和次級途徑，初級途徑指Willis環(huán)的組成血管，次級途徑指眼動脈、軟腦膜吻合支等。兩側(cè)大腦半球之間通過Willis環(huán)前部的前交通動脈及大腦前動脈水平段的逆向血流提供側(cè)支血流，后交通動脈使前循環(huán)和后循環(huán)之間相交通。Willis環(huán)作為側(cè)支循環(huán)途徑的潛力與構(gòu)成該環(huán)的各動脈的大小和是否變異有關，這些血管在正常人存在很大變異，該環(huán)不對稱很常見，僅少數(shù)正常人該環(huán)完整。研究發(fā)現(xiàn)，缺少前交通動脈為1％，大腦前動脈P1段缺少或發(fā)育不全為10％，后交通動脈

3、的一支缺失或發(fā)育不全為30％。眼動脈是重要的次級側(cè)支途徑。大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈的皮質(zhì)支末梢間的吻合也是重要的次級側(cè)支途徑，以大腦前動脈和大腦中動脈之間的吻合支數(shù)量最多，且吻合支管徑最粗，而大腦中動脈和大腦后動脈之間的吻合支數(shù)量則較少，吻合支管徑也較細，大腦后動脈和大腦前動脈之間的吻合支則更少，后循環(huán)的椎動脈和基底動脈的主要分支之間也有吻合支。軟腦膜和硬腦膜動脈之間的吻合支也是重要的側(cè)支途徑。其他側(cè)支循環(huán)則在急性中風中很少出

4、現(xiàn)。 二、研究側(cè)支循環(huán)的方法 以往研究側(cè)支循環(huán)血管的方法，采用尸檢腦解剖標本，在解剖鏡、顯微鏡下進行觀察，標本在福爾馬林液中固定后，血管鑄形困難。目前，隨著影象技術的發(fā)展，人們對側(cè)支循環(huán)的認識有了很大提高。ECT、PET、CT灌注成像及MR灌注成像等通過分析腦組織的血供情況，對主血管狹窄或閉塞時的側(cè)支循環(huán)狀況有提示作用，在常規(guī)的CT或MRI片上的血管增強征也是出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的一種表現(xiàn)，這種血管增強征常在缺血出現(xiàn)后數(shù)周出現(xiàn)。

5、TCD、CT-A、MRA及DSA檢查可直接觀察側(cè)支循環(huán)的組成，各有優(yōu)缺點。TCD是觀察頸動脈閉塞患者的側(cè)支循環(huán)能力的一種可靠手段，但顳窗顯示不充分常限制了其使用。CT-A、MRA為無創(chuàng)的檢查方法。CTA雖可獲得豐富的側(cè)支循環(huán)信息，但詳細研究這些CTA片的工作很復雜，不可能廣泛應用。MRA僅用于觀察Willis環(huán)。CTA和MRA在顯示ACA、MCA、PCA和ACOA時與DSA無顯著性差異，但顯示后交通動脈時，CT-A、MRA均較低。DSA

6、為檢查側(cè)支循環(huán)的金標準，空間分辨率高，對Willis環(huán)及軟腦膜吻合支等次級側(cè)支途徑均有清晰顯示。 二、頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)與缺血性腦血管病的關系 從1664年ThomasWillis首次描述Willis環(huán)的各動脈的解剖結(jié)構(gòu)的側(cè)支循環(huán)功能時，人們就知道了如果腦供血不足，Willis環(huán)可提供側(cè)支血流的潛力。頸內(nèi)動脈閉塞的患者，由于側(cè)支循環(huán)的代償作用，臨床上可不出現(xiàn)缺血癥狀。側(cè)支循環(huán)的代償能力不足是導致頸內(nèi)動脈閉塞的患

7、者出現(xiàn)同側(cè)缺血癥狀的重要原因。通過對側(cè)支循環(huán)代償能力的分析，我們能對頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的愈后作出評估。Willis環(huán)的代償能力主要與其管徑及是否變異有關，而該環(huán)通常存在變異。單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者通過以前交通動脈為主或通過以單側(cè)后交通動脈為主的側(cè)支循環(huán)的比率分別為47％-72％和36％-59％，而雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄主要依靠后循環(huán)來的側(cè)支血流。但也有研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈閉塞患者，Willis環(huán)的代償能力與腦梗塞的發(fā)生無關。 目

8、的： 頸動脈粥樣硬化并狹窄是缺血性腦卒中的重要危險因素。已有大量臨床研究證實，頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞的患者是否出現(xiàn)缺血癥狀與側(cè)支循環(huán)的代償能力有關，Willis環(huán)提供了主要的側(cè)支血流。但由于檢查手段的限制，目前對顱內(nèi)側(cè)支血流的了解仍有限，且對顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的臨床意義仍有分歧。本研究旨在通過腦血管造影(DSA)檢查，觀察Willis環(huán)的變異情況，頸內(nèi)動脈狹窄時各側(cè)支循環(huán)途徑出現(xiàn)的概率、Willis環(huán)組成血管管徑的變化，進一步探討側(cè)支循環(huán)

9、與缺血性腦血管病的關系，為頸動脈狹窄的治療方法的選擇、預后的判斷及有效的預防缺血性中風提供可靠的依據(jù)。 方法： 將我院2003年2月-2006年3月腦血管造影發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈狹窄大于70％的患者43人作為疾病組，并將其中有短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗塞的患者23人作為癥狀組，其他20人作為無癥狀組，同40名無頸內(nèi)動脈狹窄及缺血性中風的對照組進行比較，通過觀察臨床資料、Willis環(huán)是否變異及其組成血管的管徑，進一步分析側(cè)支循環(huán)與缺

10、血性腦血管病的關系，采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。 結(jié)果 1、癥狀組的高血壓的發(fā)病率為78.26％明顯高于對照組(P=0.002)，癥狀組的年齡高于對照組(P=0.041)，而性別、糖尿病、高血脂、吸煙等情況比較無明顯差異。 2、癥狀組后環(huán)的變異率大于無癥狀組(P=0.031)，癥狀組前環(huán)的變異率大于無癥狀組(P=0.037)。 3、疾病組有

11、側(cè)支血流者占76.7％，高于對照組的12.5％(P＜0.001)。疾病組經(jīng)過后交通動脈的側(cè)支血流占34.88％高于對照組的12.5％(P=0.017)，疾病組經(jīng)過前交通動脈的側(cè)支血流占65.12％高于對照組(P＜0.001)。 4、疾病組前交通動脈的管徑為1.3351±0.2009mm高于對照組的1.2252±0.1529mm，(P=0.020)，疾病組后交通動脈的管徑為1.5444±0.2787mm高于對照組的1.2500±0

12、.1708mm(P＜0.001)。 5、癥狀組前交通動脈的管徑為1.2540±0.1438mm低于無癥狀組的1.4306±0.2199mm(P=0.006)。 6、癥狀組1例出現(xiàn)整個大腦中動脈區(qū)梗死，造影顯示側(cè)支循環(huán)較差；2例患者腦缺血癥狀發(fā)生在狹窄的頸內(nèi)動脈的對側(cè)。 結(jié)論： Willis環(huán)的側(cè)支代償潛能與Willis環(huán)是否存在變異及前交通動脈、后交通動脈、大腦前動脈A1段的管徑有關。頸內(nèi)動脈狹窄患者是否