胃腸道間質(zhì)瘤預(yù)后因子的臨床病理研究.pdf

1、研究目的：胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumors，GISTs)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，可以發(fā)生于胃腸道的任何部位，其中以胃最為常見，占39～50％；其次為小腸，占25～37％。對GISTs病因的研究發(fā)現(xiàn)c-kit與PDGFRA基因的突變所引起的Ⅲ型酪氨酸激酶受體信號傳導通路的持續(xù)性活化是GISTs發(fā)病的主要機制。針對其病因的分子靶向治療藥物STI-571在晚期GISTs患者中有出色治療效果；其在輔

2、助化療、新輔助化療中的應(yīng)用價值也在不斷探索之中。這使人們越來越關(guān)心GISTs的生物學行為。GISTs的流行病學分析顯示不同的人種在患病率、生存率上有所不同，如美國黑人患病率最高，生存率最低，亞裔患病率比美國黑人低，比白人高，但生存率最高。不同的地區(qū)也有不同的患病率，如夏威夷高達1.06/100,000，而阿拉斯加為0。目前關(guān)于GISTs生物學行為分析的報道主要為國外文獻，且集中于歐美人；國內(nèi)罕見對GISTs預(yù)后因子的分析，本研究以最常見

3、的胃與小腸GISTs為研究對象，從臨床病理信息包括性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位、臨床分期、腫瘤直徑、核分裂像計數(shù)、腫瘤組織壞死及組織學分級等8個因素對GISTs患者的生存率及生存時間的影響進行初步的分析；檢測用于判斷GISTs分化的SMA、S-100，與腫瘤間質(zhì)重新構(gòu)建及細胞遷移相關(guān)的CD44、MMP-9及其抑制劑TIMP-1，以及腫瘤抑制基因FHIT、PTEN和反應(yīng)細胞增殖情況的Ki-67等8個免疫組織化學標記物的表達，并逐一分析其對GI

4、STs患者生存率及生存時間的影響；同時檢測了c-kit基因11號外顯子的突變；試圖從中發(fā)現(xiàn)對GISTs預(yù)后判斷有統(tǒng)計學意義的一系列指標，以期為臨床提供更多信息，指導臨床治療。 研究方法：本實驗為回顧性研究。收集解放軍總醫(yī)院病理科1996～2003年間所有發(fā)生于胃與小腸的GISTs共156例。查閱相關(guān)病歷，并隨訪病人的生存及治療情況，共獲得105例具有完整臨床病理資料的病例。免疫組織化學染色：EnVsion二步法，CD44、MMP

5、-9、TIMP-1、S-100、Ki-67、PTEN進行抗原的微波修復(fù)，CD117、FHIT進行抗原的高壓修復(fù)，SMA未進行抗原修復(fù)，以DAB顯色，染色結(jié)果以已知陽性組織為對照。巢式PCR擴增c-kit基因11號外顯子：以20μl體系，56℃，45個循環(huán)擴增，2.0％瓊脂糖凝膠電泳，凝膠成像系統(tǒng)進行觀察。DHPLC篩查基因突變：以50℃，反應(yīng)4分鐘出現(xiàn)的峰為目的片段檢測峰。DNA序列直接測序：PRISMTM377DNA自動測序儀自動測序

6、(四色光末端終止法)，由上海申能博彩生物科技有限公司完成。 結(jié)果：156例胃與小腸GISTs中包括胃GISTs83例，小腸GISTs73例。平均年齡為53.4歲，男女比例為2.5：1(112：44)。胃GISTs患者最大年齡為82歲，最小為13歲；平均年齡為55.4歲；男女比例為2.1：1(56：27)。62例獲得隨訪，死于GISTs的患者中最長生存時間為132個月，最短生存時間為6個月；共有17例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；1年生存率為7

7、8％，5年生存率為67.1％。小腸GISTs患者最大年齡77歲，最小年齡20歲，平均年齡50.6歲；男女比例為3.3：1(56：17)。43例獲得隨訪，死于GISTs的患者中最長生存時間為230個月，最短生存時間3個月；共22例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；1年生存率為72.4％，5年生存率為50.9％。小腸GISTs比胃GISTs更易發(fā)生復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移(x2=6.131，P=0.013)。隨訪發(fā)現(xiàn)對STI-571治療敏感的患者2例；對其不敏感，腫瘤仍繼

8、續(xù)增大者1例。 分別就患者性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位、臨床分期、腫瘤直徑、核分裂像計數(shù)、腫瘤組織壞死及組織學分級對生存率及生存時間的影響進行分析發(fā)現(xiàn)：年齡小于50歲(P=0.046)、臨床分期晚(P=0.000)，腫瘤直徑大(P=0.000)核分裂像計數(shù)多(P=0.000)腫瘤組織出現(xiàn)壞死(P=0.000)以及組織學分級高(P=0.004)的胃GISTs患者生存率低。進行COX風險比例模型分析發(fā)現(xiàn)臨床分期晚(P=0.001)、腫瘤

9、直徑大(P=0.0000)、核分裂像計數(shù)多(P=0.002)、組織學分級高(P=0.018)與患者生存時間短相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)獨立的預(yù)后提示因子。在小腸GSITs中腫瘤組織壞死(P=0.046)與臨床分期晚(P=0.01)與患者生存率低相關(guān)，其中臨床分期為獨立的預(yù)后提示因子。 免疫組化標記中SMA陽性(P=0.004)、CD44陰性(P=0.006)、MMP-9陽性(P=0.042)、PTEN陽性率小于50％(P=0.006)、Ki-

10、67指數(shù)大于5％(P=0.004)的胃GISTs患者生存率低。其中Ki-67指數(shù)大于15％為獨立預(yù)后因子(P=0.002)。在小腸GISTs中只有Ki-67指數(shù)大于5％與患者生存率低有關(guān)(P=0.019)。 成功擴增97例標本的c-kit基因11號外顯子，DHPLC檢測發(fā)現(xiàn)16種峰形與野生型c-kit基因11號外顯子的峰形不同，測序發(fā)現(xiàn)其中15種峰形的不同是由突變造成的，DHPLC的準確度為93.7％。共24例標本存在突變，突變

11、集中于557～560號密碼子，最常見的突變方式為為560號密碼子纈氨酸突變?yōu)楣劝彼?，?例。12號內(nèi)含子中G→A的突變?yōu)榈谝淮伟l(fā)現(xiàn)。胃GISTs的突變率為30.77％，主要發(fā)生于50歲以上患者，小腸GISTs的突變率為17.78％，主要發(fā)生于40～49歲患者，這種突變的分布規(guī)律在文獻中未見報道。隨訪發(fā)現(xiàn)兩例對STI-571治療敏感的患者均存在11號外顯子的突變，對STI-571治療不敏感的患者其c-kit基因11號外顯子為野生型。

12、 結(jié)論：1.小腸GISTs比胃GISTs更易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2.胃GISTs比小腸GISTs具有更多有統(tǒng)計學意義的預(yù)后提示因子。對胃GISTs可以從臨床分期、腫瘤直徑、組織學分級和核分裂像計數(shù)進行綜合判斷。免疫組化染色以SMA、CD44、MMP-9、PTEN的表達及Ki-67指數(shù)為參考，Ki-67指數(shù)大于15％為胃GISTs獨立預(yù)后因子。3.小腸GISTs的生物學行為更具有不可預(yù)測性，只有臨床分期及Ki-67指數(shù)可以作為參考。4.以F1e