血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在腹膜透析患者中的作用.pdf

1、背景：本文設(shè)計了回顧性和前瞻性兩部分研究，旨在明確二者在腹膜透析患者中的作用，為改善腹膜透析質(zhì)量和提高臨床工作提供試驗依據(jù)。 第一部分：回顧性研究 目的：初步了解長期腹膜透析患者中ACEI和ARB在血壓控制、殘余尿量、腹膜超濾量以及患者生存率、技術(shù)生存率方面的作用。 對象和方法：采用回顧性研究的方法，調(diào)查1993年1月至2007年4月在我院腹膜透析中心隨訪、透析時間超過3個月、透析劑量超過每日4L的患者。根據(jù)是否

2、使用ACEI和/或ARB類藥物，分為對照組和治療組；B組又根據(jù)ACEI和ARB使用時間是否超過半年，分為短期治療和長期治療組。觀察患者血壓、尿量、超濾量等變化時，觀察時間為2年，起始資料為患者CAPD1個月時的評估結(jié)果，終末資料為患者CAPD2年或者未足2年患者無尿、死亡、移植、轉(zhuǎn)血液透析、失訪時的評估結(jié)果?；颊呱媛实年栃允录樗劳觯患夹g(shù)生存率的陽性事件為轉(zhuǎn)血透、移植或者放棄治療。收集各組患者一般資料及血壓、尿量、超濾量等資料進(jìn)行對比

3、。 結(jié)果： 1.一般情況：共入組患者715例，A組397例，B1組129例，B2組189例。平均觀察時間14±8個月，透析時間中位數(shù)為15個月，平均年齡50歲，各組在性別比例、年齡以及原發(fā)病診斷方面無統(tǒng)計學(xué)差異，A組比B組透析時間稍長。 2.高血壓的控制：所有患者的血壓控制良好，各組間的血壓水平無統(tǒng)計學(xué)差異。 3.腹膜透析超濾量：各組患者觀察期間的平均超濾量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。 4.尿量的變化：隨著

4、透析時間的延長，各組患者的尿量均明顯下降。三組患者尿量的變化無明顯統(tǒng)計學(xué)差異； 5.患者存活率：入組患者715例，死亡171例，總存活率為76.1％，兩組對比有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異；生存曲線顯示3年生存率B2組明顯高于A組和B1組，5年生存率三組有明顯的差別。糖尿病患者使用ACEI/ARB與未使用者的患者生存率也有顯著的差異. 6.患者的技術(shù)生存率：入組患者715例，技術(shù)失敗者174例，總技術(shù)生存率為75.7％；兩組對比有明

5、顯的統(tǒng)計學(xué)差異；生存曲線顯示A組與B1組患者1年、3年、5年的技術(shù)生存率明顯低于B2組，但A組與B1組兩組比較沒有明顯的差異。糖尿病使用ACEI/ARB的患者技術(shù)生存率也較未使用者明顯升高。 小結(jié)：長期使用ACEI/ARB可有效控制血壓，改善腹膜透析超濾量，提高患者生存率和技術(shù)生存率，在糖尿病患者中意義更大。 第二部分：前瞻性研究 目的：明確腹膜透析患者中ACEI和ARB在殘余腎功能方面的作用及量效關(guān)系；明確AC

6、EI和ARB在腹膜功能方面的作用；明確ACEI和ARB在心血管方面的作用。 對象和方法：采用隨機、前瞻性、多中心、開放式的研究方法，入組200例腹膜透析患者。對入組患者進(jìn)行隨機分組，進(jìn)入對照組、洛汀新組、代文組或洛汀新和代文聯(lián)合治療組。每3個月收集患者一般臨床資料及實驗室資料；每3個月收集患者尿液和血液標(biāo)本，記錄尿量并檢測血、尿肌酐和尿素氮，同時計算eGFR和殘余腎Kt/V作為評估殘余腎功能的指標(biāo)；每半年行標(biāo)準(zhǔn)PET，記錄24小

7、時及4小時超濾量并計算D/D0作為評估腹膜超濾功能指標(biāo)，檢測血清及透出液尿素氮、肌酐并計算D/P作為腹膜小分子轉(zhuǎn)運能力的指標(biāo)，利用ELISA方法檢測隔夜透出液CA125作為評估腹膜間皮細(xì)胞情況的指標(biāo)，利用化學(xué)發(fā)光法檢測隔夜透出液VEGF作為評估腹膜血管生成的指標(biāo)；每半年進(jìn)行超聲心動圖及頸動脈血管彩超的檢查，作為評估心臟功能和血管硬化的指標(biāo)，收集資料后進(jìn)行統(tǒng)計分析對比。 結(jié)果： 1.一般資料：截止2009年2月28日，共入

8、組患者101例，其中對照組26例，洛汀新組25例，代文組27例，聯(lián)合治療組23例。各組臨床資料及一般實驗室檢查基線資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異，各階段組間比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異。 2、高血壓的控制：所有患者總體血壓得到明顯控制，各組間的血壓水平無統(tǒng)計學(xué)差異。總體血壓達(dá)標(biāo)率均較治療前明顯提高，對照組26.92％ VS44.44％，ACEI組28.00％VS50.00％，ARB組18.52％ VS50.00％，聯(lián)合治療組21.74％ VS50.

9、00％。 3、殘余腎功能的變化：與基線值相比，9個月后對照組殘余腎eGFR下降42.11％（4.75ml/min VS2.75ml/min）；洛汀新組下降30.84％（5.35ml/min VS3.70ml/min）：代文組下降8.98％（4.90ml/min VS4.46ml/min）；聯(lián)合組下降13.72％（5.32ml/min VS4.59ml/min）。在9個月的觀察期間，對照組殘余腎eGFR的下降具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0

10、.018），而治療組殘余腎eGFR的下降無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。根據(jù)使用ACEI或ARB與否，將患者分為未使用組和使用組，結(jié)果顯示，二者基線eGFR水平無差異（4.75ml/min VS5.30ml/min，P＝0.208），而6個月后未使用組eGFR下降較快，eGFR水平明顯低于使用組（2.91ml/min VS4.35ml/min，P＝0.026），9個月后兩組差異增大（2.75ml/min VS4.23ml/min，P＝0.

11、023）；但單用ARB組與單用ACEI組之間，以及聯(lián)合治療組與單用ACEI或ARB之間，其殘余腎eGFR的變化，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。與基線值相比，9個月后對照組殘余腎Kt/V明顯降低（1.01 VS0.7，P=0.017），具有統(tǒng)計學(xué)差異；而各治療組患者殘余腎Kt/V無明顯改變（P>0.05）；各組尿量、尿尿素氮、尿肌酐變化無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。 4、腹膜功能的變化：在9個月的觀察時間內(nèi)，對照組患者的超

12、濾量呈下降的趨勢，而各治療組患者的超濾量均增加，但是，各組間和組內(nèi)的對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。D/D0和D/PCr，以及腹膜BUN、Cr和腹膜Kt/V，各組在各觀察時間點均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。但是，與基線值相比，對照組與ACEI組、ARB組以及聯(lián)合治療組D/PCr比值下降的程度不同（P=0.039），分別為28.6％和83.3％、75.0％、100.0％。透出液CA125的水平與透析時間呈負(fù)相關(guān)（r＝—0.137，P＝

13、0.040），隨著透析時間的延長，對照組透出液CA125的水平明顯減少（P＝0.014），而ACEI/ARB治療組CA125水平無明顯變化（P>0.05）；單用ACEI或ARB的患者CA125水平有輕度降低的趨勢，而聯(lián)合治療組其CA125水平有輕度增加的趨勢，但均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。ACEI和ARB的治療對血清VEGF水平無明顯影響（P>0.05）。但是，在觀察期間對照組透出液VEGF的水平明顯升高（6.933ng/ml VS

14、8.408 ng/ml，P=0.031），ACEI和ARB使用組無明顯變化（5.323ng/ml VS5.114ng/ml，P=0.486）。 5、心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變：心臟彩超的結(jié)果顯示，在觀察期間內(nèi)對照組左心房內(nèi)徑有所增加（33mm VS35mm），而在治療組均輕微下降，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）：左心室舒張末容積在各組間和組內(nèi)的比較無明顯差異（P>0.05）；對照組室間隔的厚度增加明顯（10.1mm VS13.0m

15、m，P＝0.028），而ACEI組（11.7mm VS13.4mm，P=0.265）、ARB組（11.4mm VS12.5mm，P=0.621）和ACEI+ARB組（11.3mm VS11.7mm，P=0.774）的室間隔厚度無明顯增加：各組治療后，患者心功能EF％都有所改善，對照組（62.3％ VS64.8％，P=0.559），ACEI組（67.4％ VS68.0％，P=0.760），ARB組（66.0％ VS68.1％，P=0.36

16、2），以及AECI+ARB組（61.0％VS69.5％，P=0.142），以聯(lián)合治療組改善明顯，但變化均無明顯差異，四組之間各觀察時間點的對比亦無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；頸總動脈和距頸動脈分叉處1cm處的內(nèi)徑各組變化均不明顯（P>0.05），動脈內(nèi)中膜厚度在對照組增厚較明顯，但各組對比物統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。 6.不良事件的發(fā)生情況：本項研究共發(fā)生不良事件26例次，其中對照組10例次，ACEI組、ARB組以及ACEI+

17、ARB組不良事件分別為4、5和7例次，各組不良事件的發(fā)生率及平均住院天數(shù)無明顯差異（P>0.05）。所有患者在觀察期間，共發(fā)生12例次高鉀血癥，各組均發(fā)生3例次；咳嗽3例，試驗組每組1例，其中ACEI組患者因咳嗽劇烈而退出試驗。 小結(jié)：ACEI和ARB對腹膜透析患者的殘余腎功能、腹膜功能及心臟心肌重構(gòu)、動脈硬化等方面均有一定的保護(hù)作用，但仍待長期觀察；ACEI和ARB在腹膜透析患者中副作用少，使用安全。 總結(jié)：ACEI和