冠心病患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用中國專家共識2015

1、《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用中國專家共識》解讀,目錄,我國冠心病流行病學及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,不同ACEI的循證醫(yī)學證據(jù),,冠心病發(fā)病率、死亡率逐年攀升嚴重威脅人民的健康,《中國心血管病報告2013》顯示，目前我國心腦血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億1（注：2010年為2.3億）2002年~2011年冠心病死亡率總體上

2、呈現(xiàn)上升態(tài)勢，2011年冠心病死亡率在城市為 95.97/10萬，農(nóng)村為 75.72/10萬，較2010年 (86.34/10萬、69.24/10萬 ) 均有所上升1,2002年~2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢,1 中國心血管病報告2013概要, 中國循環(huán)雜志 2014;29,487-491.,ACEI治療冠心病的地位變遷——從2007版到最新版專家共識,2007版與最新版共識的區(qū)別：進一步擴大ACEI在冠心病治療中的患者群

3、增加了穩(wěn)定性冠心病患者群，明確指出“穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對于有MI病史或冠狀動脈血運重建病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，建議長期應(yīng)用ACEI進行二級預(yù)防?！?ACEI不僅是一個單純的降壓藥，更重要能夠改善冠心病患者的預(yù)后,,,,ACEI同時阻斷RAAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用,ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護、延緩動脈粥樣硬化的進展、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝

4、集等多重作用,臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風險,因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物,,國際上多個權(quán)威指南均推薦ACEI用于冠心病治療,Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.　Circulation. 2014,23;130(25):e344-426. Authors/Task Force members.E

5、ur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.,2014年歐洲心臟病學會／歐洲心胸外科學會《心肌血運重建治療指南》２所有冠心病伴有心衰、高血壓或者糖尿病的患者均推薦使用ACEI (證據(jù)級別：ⅠA),2014年美國心臟協(xié)會／美國心臟病學會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征臨床治療指南》１除非有禁忌癥，所有LVEF低于0.40以及伴有高血壓、糖尿病，或穩(wěn)定的慢性腎病的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應(yīng)該盡早和

6、長期使用ACEI　(證據(jù)級別：ⅠA),我國臨床實踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠遠不夠,2014年發(fā)表在Lancet的中國PEACE-AMI回顧性研究顯示：2011年我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率為66.2%，2001至2011年，10年來并無顯著升高。,Li J, et al. Lancet 2015; 385: 441–51.,,劉佳敏. 中華心血管病雜志. 2013;41(1):18-

7、22.,我國臨床實踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠遠不夠,橫斷面調(diào)查：分別于2007年及2009年在全國14個城市的51家醫(yī)院進行橫斷面調(diào)查。在13078例均應(yīng)使用ACEI/ARB類藥物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB類藥物的比例僅為45.8%，且病史超過1年的患者服藥的比例明顯下降,,我國臨床實踐中對ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠遠不夠,,選擇全國17家三甲醫(yī)院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統(tǒng)計用藥情況，AC

8、EI使用率僅34.7%,李貴華 等. 中國中藥雜志. 2014;39(18):3474-8.,,我國ACS患者ACEI使用情況不佳,發(fā)表于2009年Am Heart J 雜志的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS),,(n=2901),(n=2521),Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.,1.出院時超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個月，ACEI使用率進一步降低,ACEI

9、使用率,血運重建術(shù)后ACEI使用情況欠佳,劉小慧 等. 中華醫(yī)學雜志. 2008;88(4):236-9.,,納入北京一家三甲醫(yī)院2003-2004年接受血運重建的冠心病患者2048例，記錄術(shù)后住院和隨訪期間的用藥情況及不良事件發(fā)生情況，平均隨訪（587+127）天,,目錄,我國冠心病流行病學及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,不同ACEI的循證醫(yī)學證據(jù),ACEI在冠心病患者中的合

10、理應(yīng)用,,急性冠脈綜合征,專家共識建議——ACS患者,早期使用ACEI可顯著降低急性心梗患者30天內(nèi)死亡率,ACEI更佳,對照更佳,相對風險下降(±S.D.)7±2,,Circulation 1998;97:2202–2212.,薈萃分析：結(jié)合四項研究，共98496名急性心梗患者 ACEI用藥時間：MI急性期（0-36h），持續(xù)用藥4-6周,Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004),,,早期使用雷米

11、普利顯著降低STEMI患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風險,Am J Cardiol 2002;90:1045–1049,MITRA PLUS研究,使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利的患者,研究結(jié)果,入院早期使用ACEI顯著降低NSTEMI患者死亡率及嚴重充血性心力衰竭發(fā)生率,Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152(3):470-7.,SMILE研究亞

12、組分析,治療6周后,1年后,專家共識建議——穩(wěn)定性冠心病患者,ACEI 顯著降低冠狀動脈疾病患者的心血管終點事件,N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.,RR: 0.74P＜0.001,RR: 0.80P ＜0.001,RR: 0.68P ＜0.001,RR: 1.03P=0.74,RR: 0.84P=0.005,事件發(fā)生百分比(%),,RR: 0.78P＜0.001,HOPE研究,H

13、OPE研究的全球意義,總共預(yù)計能預(yù)防約200萬個心血管事件,European Heart Journal.2001(22): 103–104,ACEI顯著降低冠狀動脈疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰發(fā)生率,Dagenais, et al. Lancet . 2006; 368:581-88,P=0.0004,P<0.0002,P=0.0001,P=0.0004,P=0.0007,P=0.0036,事件發(fā)生

14、百分比(%),急性心梗伴左心功能不全或心力衰竭患者：ACEI治療可降低死亡率、心梗再發(fā)生率和心衰入院率,因CHF死亡或再入院,死亡/MI/因CHF再入院,OR: 0.74P＜0.0001,OR: 0.80P=0.0057,OR: 0.73P＜0.0001,OR: 0.75P＜0.0001,OR: 0.74P＜0.0001,OR: 0.75P＜0.0001,OR: 1.10P=0.48,事件發(fā)生百分比(%),Lancet

15、2000;355:1575–1581,冠心病合并糖尿病患者：ACEI對心血管事件和腎病事件均有利，且超過血壓下降帶來的獲益,Lancet 2000;355:253-259.,MICRO HOPE研究,白蛋白/肌酐平均比值,事件發(fā)生百分比(%),目錄,我國冠心病流行病學及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,不同ACEI的循證醫(yī)學證據(jù),ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,,,,,,,,

16、,,高血鉀癥（常見）,,ACEI導(dǎo)致咳嗽的處理,咳嗽是ACEI較為常見的不良反應(yīng)，國外臨床試驗中約5%~10%的患者發(fā)生干咳[1]，咳嗽并非劑量依賴性，通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間較為多見。,1. Tomaki, M., et al. Thorax 51, 199-201.,,ACEI導(dǎo)致低血壓的處理,若患者無癥狀仍可使用；有癥狀患者，調(diào)整其他有降壓作用的藥物，如硝酸鹽、鈣拮抗劑等；如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫

17、時停用。嚴重低鈉血癥患者（血鈉＜130 mmol/L）可酌情增加食鹽攝入；減小ACEI劑量。,少數(shù)病人可有低血壓（收縮壓＜90 mmHg），多數(shù)無癥狀且可耐受。少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。低血壓最常見于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、血漿腎素活性高的患者。一些患者在給予ACEI后出現(xiàn)血壓迅速下降，這種效應(yīng)被稱為“首劑低血壓”，多見于CHF患者。,,,ACEI導(dǎo)致高血鉀癥的處理,Canadian Soci

18、ety of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in CKD,輕度高鉀血癥（≤6.0 mmol/L）可繼續(xù)治療，但應(yīng)加強監(jiān)測。當血鉀＞6.0 mmol/L時，停用ACEI。,ACEI抑制醛固酮分泌，可使血鉀濃度升高，較常見于慢性HF、老年、腎功能受損、糖尿病、應(yīng)

19、用保鉀利尿劑或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的患者。,高鉀血癥的處理：,,2012KDIGO腎病管理指南中指出[1]，若合并CKD的患者使用主要經(jīng)腎臟排泄的ACEI治療出現(xiàn)高鉀血癥，可替代為經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI或應(yīng)用排鉀利尿劑。,,,ACEI導(dǎo)致腎功能惡化及急性腎衰竭的處理,腎功能惡化和急性腎衰竭的處理,ACEI治療初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。升幅>30-50%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，并積極尋找病因；

20、腎功能異?；颊呤褂肁CEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好；如果肌酐＞265 μmol/L（3 mg/dL），禁用ACEI；急性腎衰竭多發(fā)生于HF患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下；　老年HF患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強監(jiān)測,ACEI導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的處理：血管性水腫和胎兒畸形,血管性水腫,罕見，但有致命危險。癥狀不一，嚴重者可以發(fā)生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。血管性水腫的處

21、理：一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。,胎兒畸形,妊娠期孕婦服用ACEI類藥物可引起胎兒畸形,目錄,我國冠心病流行病學及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀,ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用,ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測和處理意見,不同ACEI的循證醫(yī)學證據(jù),不同ACEI用于ACS患者的循證醫(yī)學證據(jù),,不同ACEI用于穩(wěn)定性冠心病患者的循證醫(yī)學證據(jù),,,ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學證據(jù),,,小結(jié),ACEI

22、是冠心病治療的基礎(chǔ)用藥，從2007版《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識》頒布，不斷有臨床研究證實ACEI不僅僅是一個單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后。,,共識明確了ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用，指出ACEI能夠減少冠心病患者的全因死亡率，并顯著降低再發(fā)心血管事件的風險。,同時，共識也對ACEI常見不良反應(yīng)給出了明確的監(jiān)測和處理意見。,共識建議冠心病合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者應(yīng)首選ACE