血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識_

1、420中國循環(huán)雜志2016年5月第31卷第5期（總第215期）ChineseCirculationJournal，May，2016，Vol.31No.5（SerialNo.215）通訊作者：傅向華Email:fuxh999@霍勇Email:huoyong@.cn中圖分類號：R54文獻標識碼：C文章編號：10003614(2016)05042006doi:10.3969j.issn.10003614.2016.05.002血管緊張素轉換酶

2、抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識中華醫(yī)學會心血管病學分會指南與共識1制定共識背景近年來，冠心病等心血管疾病成為我國的首位死因，嚴重威脅人民的健康。《中國心血管病報告2014》[1]顯示，我國心腦血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，其中心肌梗死患者250萬，心血管患病率處于持續(xù)上升階段。2008年中國衛(wèi)生服務調查研究結果顯示[2]，城市地區(qū)缺血性心臟病的患病率為15.9‰，農村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計為7.7‰，較2003年第三次調查結果大幅

3、度升高。2002年~2013年間冠心病死亡率和急性心肌梗死（AMI）死亡率總體均呈上升態(tài)勢[1]，可見我國冠心病管理形勢仍然嚴峻。從2007版《血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識》[3]頒布到今天，不斷有臨床研究證實血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預后。薈萃分析也顯示，ACEI能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風險，是冠心病預防和治療的重要藥物之一[46]

4、。新近發(fā)表的SYNTAX研究5年隨訪結果表明：行冠狀動脈血運重建治療的冠心病患者，接受優(yōu)化藥物治療（至少一種抗血小板藥他汀β受體阻滯劑ACEI）可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生，改善臨床預后[7]。國際上多個指南均推薦將ACEI用于無禁忌證的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者、穩(wěn)定型冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等疾病的冠心病患者[89]。2015年ACCAHAASH發(fā)表聯(lián)合聲明：對于合并有冠心?。òǚ€(wěn)定性心絞痛、ACS、心力

5、衰竭）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物[10]。雖然ACEI在冠心病的防治中有重要的地位，但在我國臨床實踐中應用仍遠遠不夠。2014年發(fā)表在Lancet的CHINAPEACE研究顯示[11]，2011年我國ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI的平均使用率為66.2%，10年來并無顯著升高。非ST段抬高型急性冠狀脈綜合征（NSTEACS）患者2年ACEI使用率不足13。在應該服用ACEI進行二級預防的冠心病患者中，ACEI

6、的使用率僅為45.8%，且隨著時間的延長而顯著降低?？梢娢覈R床實踐與指南之間仍存在不小的差距。本共識的編寫目的，在于將ACEI用于冠心病防治的理念以及在不同臨床情況下應用的證據(jù)和使用方法等進行歸納整理，供臨床醫(yī)師決策時參考，以進一步改善我國廣大臨床工作者臨床應用ACEI的狀況，使患者得到更好的治療。本共識強調：冠心病患者應用ACEI應遵循3R原則，即：Righttime（早期、全程和足量）；Rightpatient（所有冠心病患者只要

7、可以耐受，ACEI均應使用）；Rightdrug（選擇安全、依從性好的ACEI藥物）。2ACEI的作用機制及藥理學特性冠心病、心力衰竭患者隨著時間的延長和病情的進展，若無優(yōu)化的藥物干預，將出現(xiàn)心肌肥厚、心室重塑、心腔擴大等一系列病理生理改變，心功能逐步下降甚至惡化。交感神經張力增高及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是上述病理生理過程中的重要環(huán)節(jié)，故必須采取有效措施，阻斷交感神經與RAAS，因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程

8、藥物干預中的核心藥物[12]。ACEI通過阻斷RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)（KKS）來發(fā)揮作用[13]?！馎CEI能競爭性地阻斷血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，從而降低循環(huán)和局部的血管緊張素Ⅱ水平，抑制其產生的氧化、炎性細胞黏附和纖維化等病理生理效應?！馎CEI可抑制緩激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列環(huán)素和前列腺素E2）的釋放，從而舒張動脈血管?！馎CEI還能阻斷血管緊張素（17）的降解，422中國循環(huán)雜志2016年5月第31卷

9、第5期（總第215期）ChineseCirculationJournal，May，2016，Vol.31No.5（SerialNo.215）期甚至終身治療的特點，藥物長期應用的依從性是獲益的關鍵。在近年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者是可以耐受ACEI并長期依從的。荷蘭一項針對5萬例RAAS藥物初治患者的處方分析研究結果顯示，ACEI類藥物的1年、3年總體依從率分別為88.3%和81.9%[26]。應該針對患者的具體情況給出可行性的建議，

10、如加強用藥指導，告知長期治療的重要性，選擇不良反應小、依從性好的藥物。ACEI用于穩(wěn)定型冠心病患者的循證醫(yī)學證據(jù)見表3。3.3冠心病合并其他疾病建議：●對合并心力衰竭的冠心病患者，應給予ACEI治療，以控制心力衰竭、預防心肌梗死復發(fā)和降低心力衰竭再住院率?！駥喜⒏哐獕?、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，無禁忌證時應立即啟動并長期給予ACEI治療?！馎CEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。ACEI用于冠心病合并

11、其他疾病患者的循證醫(yī)學證據(jù)見表4。表3ACEI用于穩(wěn)定型冠心病患者的循證醫(yī)學證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物隨訪時間研究結果HOPE[27]心血管高風險人群雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、心肌梗死和卒中風險SECURE[28]心血管高風險人群雷米普利4.5年雷米普利能夠有效延緩動脈粥樣硬化的進展，其作用與劑量相關，且獨立于降壓作用之外APRES[29]血運重建術后的穩(wěn)定性心絞痛患者（LVEF30%~50%）雷米普利33個月雷米普利顯著

12、降低心血管死亡、AMI和心力衰竭發(fā)生率PHYLLIS[30]輕度高血壓、高膽固醇血癥并伴無癥狀性動脈粥樣硬化患者福辛普利平均隨訪2.6年ACEI治療可延緩頸動脈粥樣硬化進展EUROPA[31]穩(wěn)定型冠心病患者，無明顯HF培哚普利4.2年在標準治療的基礎上加用培哚普利可以改善患者的預后，隨訪4年，MACE可降低2%PEACE[32]左心室功能正?；蜉p度異常的穩(wěn)定型冠心病患者群多普利平均隨訪4.8年在冠心病常規(guī)治療的基礎上，加用群多普利不能

13、進一步改善心血管死亡、心肌梗死及冠狀動脈血運重建的發(fā)生率，但降低新發(fā)糖尿病和嚴重心力衰竭風險注：LVEF:左心室射血分數(shù)；AMI:急性心肌梗死；ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑；MACE:主要不良心血管事件表4ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物隨訪時間研究結果合并左心功能不全和心力衰竭SAVE[33]AMI后合并左心室收縮功能障礙卡托普利42個月卡托普利改善生存，減少致殘率和死亡率AIRE[34]A

14、MI后合并心力衰竭雷米普利15個月雷米普利減少全因死亡TRACE[35]AMI后合并左心室收縮功能障礙群多普利26.5個月AMI后早期開始群多普利治療可以減少全因死亡、心血管死亡、猝死和嚴重心力衰竭的風險退伍軍人研究[36]患心力衰竭的退伍軍人回顧性隊列分析福辛普利、賴諾普利、卡托普利10年與卡托普利相比，賴諾普利和福辛普利顯著降低心力衰竭患者死亡風險合并高血壓UROPA[31]冠心病患者，其中合并高血壓的患者占27.11%培哚普利4.

15、2年在標準治療的基礎上加用培哚普利可以改善患者的預后，隨訪4年，MACE可降低2%HOPE[27]心血管高風險人群，有高血壓史的患者占55.80%雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、心肌梗死和卒中風險合并糖尿病EUROPAPERSUADE[37]EUROPA研究糖尿病亞組培哚普利4.2年培哚普利減少冠心病合并糖尿病患者的主要不良心血管事件，與總人群的獲益相似MICROHOPE[27]HOPE研究糖尿病亞組雷米普利4.5年雷米普利減少冠

16、心病合并糖尿病患者的心血管事件和腎病事件，其獲益超過降壓帶來的獲益合并腎功能不全EUROPA亞組[31]不同腎功能分層患者培哚普利4.2年不同腎功能患者均能從培哚普利治療中獲益PEACE亞組[38]不同腎功能分層患者群多普利4.8年盡管PEACE研究中群多普利治療冠心病未見明顯獲益，但是對于合并腎功能受損的患者，群多普利治療可帶來獲益老年冠心病患者HOPE研究亞組[39]HOPE研究中年齡＞70歲的患者雷米普利4.5年雷米普利組各項終點