漆氏分型對(duì)復(fù)發(fā)性顱咽管瘤再手術(shù)的意義.pdf

1、顱咽管瘤是顱內(nèi)最常見的先天性腫瘤，占全年齡組顱內(nèi)腫瘤的4.7％～6.5％，在兒童鞍區(qū)腫瘤中，顱咽管瘤約占50％左右。顱咽管瘤在組織學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但治療的困難使之呈惡性結(jié)果，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和存活期。100多年來，眾多學(xué)者對(duì)顱咽管瘤進(jìn)行了廣泛深入的研究，但是臨床治療存在反復(fù)復(fù)發(fā)和對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)影響太大、遺留嚴(yán)重并發(fā)癥兩大難題，是對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。而復(fù)發(fā)顱咽管瘤的治療方法的選擇目前存在很多爭論，手術(shù)的選擇是爭論的焦點(diǎn)

2、之一。目前國內(nèi)外就此研究較多，手術(shù)作為復(fù)發(fā)顱咽管瘤的治療方法之一也逐漸被神經(jīng)外科所接受。本研究通過對(duì)我院1996年1月-2003年6月住院病人中26例復(fù)發(fā)顱咽管瘤病例進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)近年來國內(nèi)外此類文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，按照漆氏分型方法探討了與復(fù)發(fā)顱咽管瘤再手術(shù)的相關(guān)因素關(guān)系，以及漆氏分型在復(fù)發(fā)顱咽管瘤手術(shù)治療中的意義，并提出漆氏分型在復(fù)發(fā)顱咽管瘤的手術(shù)治療中具有指導(dǎo)意義，“積極手術(shù)”在復(fù)發(fā)顱咽管瘤的手術(shù)治療中尤為重要。按照漆氏分型選擇合適的手術(shù)方式

3、以及手術(shù)切除程度對(duì)于提高生存率、提高術(shù)后生存質(zhì)量、防止并發(fā)癥具有重要的意義。 目的： 顱咽管瘤的復(fù)發(fā)與許多因素有密切關(guān)系。為分析顱咽管瘤的手術(shù)難度，漆松濤教授根據(jù)臨床資料制定了完備的定量分析方法。本文對(duì)復(fù)發(fā)性顱咽管瘤臨床手術(shù)相關(guān)的因素進(jìn)行分析，并探討了漆氏分型在復(fù)發(fā)顱咽管瘤手術(shù)治療中的意義。 方法： 對(duì)第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院1996年1月-2003年6月住院病人中漆松濤主任為術(shù)者的復(fù)發(fā)顱咽管瘤患者病例資料及

4、隨訪資料進(jìn)行總結(jié)，要求臨床資料及隨訪資料完整。 1收集患者臨床情況資料，包括術(shù)前術(shù)后激素水平檢查結(jié)果，術(shù)前術(shù)后尿量監(jiān)測資料，術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料，術(shù)前術(shù)后視力檢查結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2按照漆氏分型對(duì)臨床資料進(jìn)行再次分類，在術(shù)前和術(shù)后分別對(duì)手術(shù)的難易程度進(jìn)行分析評(píng)估。 3結(jié)合患者術(shù)前術(shù)后臨床資料，復(fù)習(xí)手術(shù)錄像，探討漆氏分型與復(fù)發(fā)顱咽管瘤及其再手術(shù)的相關(guān)關(guān)系。 結(jié)果：復(fù)發(fā)腫瘤的手術(shù)治療：26例患者均給予手術(shù)治

5、療。 20例患者達(dá)到全切除，4例次全切除，2例部分切除。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理均為成釉細(xì)胞型顱咽管瘤。 26例患者術(shù)后均遺留不同程度下丘腦垂體功能紊亂。包括不同程度尿崩20例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)17例，需長期使用抗利尿激素3例。電解質(zhì)紊亂(高鈉或低鈉血癥)15例，經(jīng)治療患者電解質(zhì)水平正常后出院，18例垂體功能低下者無好轉(zhuǎn)，術(shù)后垂體功能低下者共20例，均給予不同的激素替代治療，6例視力進(jìn)行性下降者2例術(shù)后視力改善，2例術(shù)后保持

6、術(shù)前視力，另有2例術(shù)后視力進(jìn)一步惡化，術(shù)后給予20-97個(gè)月隨訪，影像學(xué)表現(xiàn)均保持穩(wěn)定，未見腫瘤再次復(fù)發(fā)，19例恢復(fù)良好，可以參加工作、學(xué)習(xí)和生活能夠自理，7例有明顯后遺癥。 結(jié)論：漆氏分型分別從腫瘤的理化特性、腫瘤生長的位置和形態(tài)以及與三腦室的毗鄰關(guān)系出發(fā)，對(duì)顱咽管瘤進(jìn)行量化分析，使術(shù)者在術(shù)前術(shù)中對(duì)腫瘤手術(shù)切除有了更為明確的量化指標(biāo)，對(duì)手術(shù)的難易程度更為準(zhǔn)確的把握，尤其對(duì)于復(fù)發(fā)顱咽管瘤的手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義，通過對(duì)腫瘤的量化分

7、析，在具體的手術(shù)過程中，使術(shù)者可以通過利用不同的技術(shù)對(duì)于不同量化的腫瘤進(jìn)行更為個(gè)體化的手術(shù)治療，尤其是對(duì)于量化計(jì)分較高的腫瘤，術(shù)后的并發(fā)癥降到最低，腫瘤的全切比例明顯增高。較二次術(shù)前相比，患者術(shù)后激素水平與二次手術(shù)無明顯相關(guān)，術(shù)后尿崩與二次手術(shù)亦無明顯相關(guān)。 復(fù)發(fā)顱咽管瘤按照漆氏分型發(fā)現(xiàn)：復(fù)發(fā)腫瘤按照其生長方向量化計(jì)分較高，分析其原因發(fā)現(xiàn)：再生腫瘤一般多位于初次手術(shù)入路不易達(dá)到和顯露的部位，或者腫瘤粘連較重切除困難。術(shù)后殘留腫瘤

8、與下丘腦結(jié)構(gòu)粘連多發(fā)生在原手術(shù)切除腫瘤的部位，而初次手術(shù)沒有涉及的部位腫瘤與其周圍結(jié)構(gòu)多不發(fā)生粘連；術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤粘連部位多在腫瘤復(fù)發(fā)點(diǎn)，而向其它生長部位多無腫瘤粘連。較高的量化計(jì)分要求術(shù)者在手術(shù)入路的選擇時(shí)應(yīng)以充分的暴露為主，利用腦的間隙，最大程度的減少對(duì)腦組織的牽拉和損傷。注意保護(hù)與腫瘤關(guān)系密切的垂體柄、漏斗、內(nèi)側(cè)隆起、灰結(jié)節(jié)、乳頭體及前、后穿質(zhì)等下丘腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避免損傷垂體上動(dòng)脈、前穿質(zhì)動(dòng)脈、乳頭體旁動(dòng)脈和丘腦后穿通動(dòng)脈等細(xì)小動(dòng)脈。

9、而術(shù)者對(duì)上述解剖結(jié)構(gòu)的熟悉及顯微外科技術(shù)掌握程度是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。 在復(fù)發(fā)顱咽管瘤再手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)沒有第三腦室底膜的分隔，腫瘤多與后循環(huán)血管粘連，術(shù)中易造成大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和丘腦后穿通動(dòng)脈的損傷，如處理不當(dāng)患者術(shù)后可產(chǎn)生昏迷或生命危險(xiǎn)。 對(duì)于計(jì)分在10-12分的腫瘤切除，由于腫瘤鈣化融合成塊或連成蛋殼狀并通過丘腦下部，輕微擺動(dòng)腫瘤即可造成下丘腦損傷，切除時(shí)不能勉強(qiáng)。對(duì)于與下丘腦粘連緊密的殘留腫瘤切除分

10、離時(shí)應(yīng)以銳性分離為主，避免過分牽拉。愈早發(fā)現(xiàn)腫瘤，病灶越小，計(jì)分愈低，切除越容易。因此對(duì)于與重要結(jié)構(gòu)粘連緊密的腫瘤，尤其是計(jì)分很高的腫瘤勉強(qiáng)全切易導(dǎo)致患者有明顯后遺癥，影響生存質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)評(píng)分充分考慮手術(shù)，采用術(shù)后與放療結(jié)合的原則，進(jìn)行治療為佳。 總之，復(fù)發(fā)顱咽管瘤應(yīng)積極手術(shù)切除，手術(shù)要求最大程度顯露腫瘤，最小程度減少腦組織的損傷；腫瘤的切除在不引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷的前提下，積極爭取最大限度的切除腫瘤而不留嚴(yán)重的并發(fā)癥。