原發(fā)性醛固酮增多癥的回顧性研究.pdf

1、研究目的: 1．總結分析PA患者的臨床特征。 2．評價血漿醛固酮/腎素活性比值(ARR)在PA中的診斷價值，并初步擬定合適的ARR篩查切值。 3．評價臥立位試驗和影像學檢查對PA分型診斷的臨床價值。 4．比較PA與EH病人合并代謝綜合征的發(fā)生率及其它幾種代謝紊亂情況。 5．比較PA與EH病人靶器官的損害情況。 研究對象和方法: 1.1 對象： 1996.1-2007.3在我

2、院內分泌科經住院確診為PA者90例作為PA組(病例組)，同期于我科經住院行各項系統(tǒng)檢查明確排除繼發(fā)性高血壓可能而診為EH者93例作為EH組(對照組)，兩組共計183例(均為中國人)。 1.2資料： 收集病史資料、體檢結果、入院后首次肌酐(Cr)、總膽固醇(CHOL)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、尿酸(UA)、24h尿鉀及同步血鉀(有多次結果者取其平均值)、基礎

3、狀態(tài)下及臥立位試驗中PRA與PAC值、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中0'h血糖(FPG)、0'h胰島素(FINS)、2h血糖(2hPG)、尿微量白蛋白排泄率(AER)、24h尿蛋白定量、入院首次心電圖結果、B超、CT、MRI、腎圖中總腎小球濾過率(TGFR)、超聲心動圖(UCG)中的室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWd)、左室舒張末期前后徑(INDd)和射血分數(shù)(EF﹪)、眼底病變情況；若行手術治療者，收集其病理診斷結果。

4、對于多次住院的患者，只收集其確診的一次住院資料。 1.3方法： 1．PRA、PAC基礎狀態(tài)下的測定和臥立位試驗。 PAC(立位)-PAC(臥位)/PAC(臥位)>30﹪，臥立位試驗支持IHA； PAC(立位)-PAC(臥位)/PAC(臥位)<30﹪，臥立位試驗支持APA。 2．MS診斷標準：中華醫(yī)學會糖尿病學分會(2004)代謝綜合征的工作定義。 3．腹型肥胖：BMI≥25.0 kg/m<

5、'2>，腹圍(Wc)≥90cm(男)，wc≥80cm(女) 4．OGTT試驗及糖代謝的相關指數(shù)： 5．血糖、胰島素及AER由內分泌實驗室常規(guī)檢測，CHOL、HDL-C、LDL-C、TG、UA、Cr、血鉀及24h尿鉀等實驗室檢查由我院住院部生化室常規(guī)檢測，ECG、B超、CT、MRI、UCG、同位素腎圖等影像學檢查由我院各特殊檢查科室完成。 6．統(tǒng)計學方法：連續(xù)型變量呈正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示，呈非正態(tài)分布的變量

6、以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，兩組計量資料符合正態(tài)分布的用兩獨立樣本的T檢驗，不符合正態(tài)分布的用兩獨立樣本的秩和檢驗。符合正態(tài)分布且方差齊性的多個獨立樣本使用方差分析，不符合正態(tài)分布的或方差不齊的用多個獨立樣本的秩和檢驗，再用LSD法進行兩兩比較。兩組計數(shù)資料構成比的比較采用卡方檢驗，檢驗水準α取0.05。 結果: 1.PA的一般臨床特點：男性37.78﹪(34)，女性62.22﹪(56)，發(fā)病年齡波動于25-76歲，平均

7、41.04±9.55歲。30～40歲年齡段出現(xiàn)發(fā)病高峰，82.22﹪的PA患者集中在30～50歲發(fā)病。高血壓病程平均為32.50(74.25)月，最長可達30.08年，最短可無高血壓病程。80.9﹪(72)呈持續(xù)性血壓升高，19.1﹪(17)呈陣發(fā)性血壓升高。2級高血壓占29.55﹪(26)；3級高血壓占65.91﹪(58)，95.54﹪(84)患者血壓屬2-3級。住院期間平均SBP 158.08±18.2mmHg，波動于95～210m

8、mHg；住院期間平均DBP 97.77±12.39mmHg，波動于60～145mmHg。74.44﹪(67)病人服用常規(guī)降壓藥血壓仍未能控制理想，22.99﹪(20)病人自述未服用過降壓藥，需服用3種或以上降壓藥者占40.24﹪(35)，大部分病人55.18﹪(48)需要服2-3種降壓藥。41.11﹪(37)患者初診時否認低血鉀表現(xiàn)，58.89﹪q(53)患者初診時自訴有低血鉀情況的存在。低血鉀病程最長達8年零3個月，最短只有9天，平均

9、3.00(20.30)月。病程中血鉀最低值平均為2.27±0.54mmoL/L，最小值為1.11mnlol/L，最大值為3.26m01/L。以血壓升高為主要表現(xiàn)的占40.91﹪(36)，高血壓伴低血鉀占51.14﹪(45)，而單純以低血鉀為表現(xiàn)的占7.95﹪(7)。APA占分型明確病例62.2﹪(51)，IHA占37.8﹪(31)，有8例PA診斷成立，但影像學檢查與臥立位試驗結果存在不相符合處，也未行手術治療，故這8名患者的分型診斷尚未

10、能明確。 2.PA癥狀特點：常見癥狀有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、視物模糊、四肢乏力或僅雙下肢乏力、肢端麻木、行走困難、持物困難、手足抽搐、肌肉酸痛、口渴多飲、多尿、夜尿增多、消瘦共18種；少見的癥狀有腰背部疼痛、口周麻木、顏面潮紅、耳鳴、顏面蒼白、周期性麻痹、大汗淋漓、呼吸困難、氣促、下肢浮腫、胸痛、暈厥、納差、尿路刺激征、吞咽困難、癱瘓、焦慮瀕死感等共17種。 3.基礎狀念及臥立位試驗的PRA、PAC及ARR

11、：比較PA組和EH組之間，基礎、臥位和立位PRA、PAC、PRA值的差別均有統(tǒng)計學意義，p值都小于0.05。 4．PRA、PAC及ARR的ROC曲線及ARR的篩查切值：在區(qū)別EH與PA的方面，對基礎狀態(tài)、臥位及立位時ARR、PAC、PRA的ROC曲線下面積(AUC)進行檢驗，p值均<0.001，說明以上3個指標在三種狀態(tài)下均有診斷價值。ARR分別在基礎、臥位及立位時AUC均高于相同狀態(tài)下PAC和PRA所對應的AUC，說明相同狀態(tài)

12、下ARR的診斷價值比另外兩個指標高?；AARR的最佳切點為40.605，其對應的靈敏度與特異度分別87﹪和100﹪：臥位ARR最佳切點為28.945，其對應的靈敏度與特異度為98﹪和88﹪；立位ARR最佳切點為21.64(以上ARR單位均為：ng/dl per ng/ml/h)，其靈敏度與特異度分別為87﹪與95﹪。 5．臥立位試驗和影像學在分型診斷中的價值：以病理診斷結果為判斷標準，CT與MRI檢查的分型符合率分別為85.7﹪

13、和81.8﹪，漏診率分別為3.6﹪和2.3﹪；而B超僅有22.4﹪的符合率，漏診率達69﹪；分型與病理不相一致者B超有5例，占8.6﹪，CT有7例，占10.7﹪，MRI有7例，占15.9﹪；臥立位試驗取30﹪作為劃分點時，臥立位試驗結論為APA占66.7﹪，結論為IHA占33.3﹪；根據(jù)病理診斷APA占77.8﹪，IHA占22.2﹪。 6．PA與EH合并代謝紊亂的情況：在臨床表現(xiàn)特點方面，PA與EH患者在年齡、性別及高血壓病程上

14、均無顯著性差異，只在BMI、SBP及DBP這三項指標上存在顯著性差異。BMI：EH>APA、IHA>APA；SBP：APA>EH>IHA；DBP：EH>IHA、APA>IHA。在一般實驗室檢查方面有統(tǒng)計學意義的檢查項目是：TG、UA、24h尿鉀及同步血鉀。TG：EH>PA、EH>lAPA、IHA>APA；UA：EH>PA、EH>APA。而在24h尿鉀及同步血鉀方面表現(xiàn)出相反的特點：24h尿鉀：EH

15、：EH>PA，且EH>IHA>APA。在糖代謝情況方面，F(xiàn)PG、2hPG、FINS及HOMA-β具有統(tǒng)計學意義，而HOMA-IR及QUICKI經檢驗無顯著性差異存在。FPG：EH>PA、EH>APA、EH>IHA；2hPG：EH>PA、EH>IHA>APA；FINS：EH>PA。 7．EH與PA中合并代謝綜合征(MS)的情況：年齡、性別、DBP及高血壓病程等方面無顯著性差異存在。在EH中合并MS的患者與PA合并MS的患者相比，B

16、MI與Wc均以前者高于后者。在CHOL、LDL-C、TG、UA等代謝指標方面，以EH合并MS的病人表現(xiàn)出的代謝紊亂程度更為嚴重。FPG與HOMA-β指數(shù)這兩項指標在EH合并MS與PA合并MS患者之間的比較存在顯著性差異，F(xiàn)PG以前者更高，HOMA-β指數(shù)則是以后者更高，提示PA合并MS患者的仍存在一定的胰島β細胞功能，其受損情況未及EH合并MS的病人嚴重。PA與EH的MS各成分組合百分比無顯著性差異。 8．靶器官的損害情況：PA

17、病人中出現(xiàn)異常ECG表現(xiàn)及左心室肥厚的頻率高于EH病人，PA病人的室間隔厚度大于EH病人；PA病人的尿微量白蛋白排泄率(AER)及24h尿蛋白定量均高于EH病人。 結論: 1．ARR的診斷價值比PRA及PAC更高，ARR合適的篩查切點：基礎ARR：40.605；臥位ARR：28.945；立位ARR：21.64(ARR單位：ng/dl per ng/ml/h)，其中臥位ARR作為篩查指標有可能價值更高。 2．臥立位