二膦酸鹽對(duì)女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨代謝及骨密度影響的研究.pdf

1、目的:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是最常見(jiàn)的炎癥性自身免疫性疾病之一,可侵犯骨、關(guān)節(jié)及全身各系統(tǒng),在發(fā)病以及病情發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕破壞,導(dǎo)致骨量丟失、骨密度(bone mineral density,BMD)下降并有可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)。RA繼發(fā)OP的具體機(jī)制尚未明確,在其過(guò)程中伴隨的骨代謝水平的變化存在不同程度爭(zhēng)議,治療亦無(wú)明確的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。二膦酸鹽(bispho

2、sphonates,BPs)已作為一種新型抗RA藥用于臨床。本文通過(guò)分析女性RA患者骨代謝相關(guān)參數(shù)、BMD、臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性并對(duì)比治療前后各指標(biāo)的變化情況,初步探尋RA發(fā)病及病情發(fā)展過(guò)程中骨代謝水平的變化、繼發(fā)OP的發(fā)病機(jī)制以及Bps的治療作用,為RA繼發(fā)OP的防治提供新的理論依據(jù)。
　　 方法:RA組44例,其中按是否聯(lián)合應(yīng)用BPs分為BPs組和非BPs組。所有女性RA患者均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)與歐洲風(fēng)濕

3、病學(xué)會(huì)(EULAR)聯(lián)合提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn),患者均應(yīng)用一種非甾體抗炎藥(NSAIDs),并合用兩種改善病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs),均未曾持續(xù)應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素(glucocoaicoid,GC)、生物制劑,觀察過(guò)程中上述藥物的劑量不變,且不加用新的藥物,療程約9個(gè)月。對(duì)照組36例均來(lái)自女性健康體檢者。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ABC-ELISA)測(cè)定RA患者外周血清中骨代謝指標(biāo)的水平,包括骨形成標(biāo)志物:成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(F

4、ibroblast growth factor-23,FGF-23)、骨堿性磷酸酶(Bone alkalin phosphatase,BALP),骨吸收標(biāo)志物:抗酒石酸酸性磷酸酶5b(Tartrate resitantacid phosphatase,TRACP-5b)、白介素-23(interleukin-23,IL-23)。采用雙能X線吸收法(dual-energy X-Ray absorption-metry,DEXA)來(lái)檢測(cè)患者

5、的BMD。所有RA患者均記錄發(fā)病年齡、病程(月),分別于治療前及治療后記錄晨僵時(shí)間(分鐘)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、患者疼痛自主評(píng)分、ESR、CRP、RF、抗CCP、血常規(guī)、生化、免疫五項(xiàng)等指標(biāo),并記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
　　 利用SPSS13.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料分析符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,偏態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距(M,QR)表示;符合正態(tài)分布的兩組

6、間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t或t'檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),偏態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)的方法進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較利用χ2檢驗(yàn)。利用直線相關(guān)分析的方法比較指標(biāo)的相關(guān)性,P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1 基礎(chǔ)資料的描述:對(duì)照組36例,均為女性,平均年齡為(57.03±10.61)歲;RA組44例,均為女性,平均年齡為(53.58±7.25)歲,平均病程為(62.45±10.48)月,其

7、中BPs組22例,平均年齡為(57.93±8.67)歲,平均病程為(68.32±11.65)月;非BPs組22例,平均年齡為(50.78±8.13)歲,平均病程為(59.31±12.48)月。對(duì)照組年齡、性別與RA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),BPs組和非BPs組在年齡、病程、ESR、CRP、RF等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2 治療前骨密度檢測(cè)情況:在44例治療前RA患者中OP、骨量減少、骨量正常的發(fā)生

8、率為63.64％、22.73％、13.64％;不同部位骨質(zhì)疏松的發(fā)生率不同,在大轉(zhuǎn)子處最高(χ2=14.29,P=0.02);治療之前BPs組和非BPs組各部位BMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 3 治療前骨代謝指標(biāo)的檢測(cè)情況:與對(duì)照組相比,RA患者血清中FGF-23水平下降,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.361,P=0.088),TRACP-5b、BALP、IL-23水平均顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

9、。BPs組與非BPs組各骨代謝指標(biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 4 治療前后BMD變化:治療后BPs組腰椎、大轉(zhuǎn)子、股骨頸BMD與治療前相比均有所升高,其中腰椎及大轉(zhuǎn)子的升高具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后非BPs組大轉(zhuǎn)子BMD降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.464,P=0.033),腰椎及轉(zhuǎn)子間治療前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 5 治療前后骨代謝指標(biāo)的變化:經(jīng)過(guò)約9個(gè)月治療后RA患者

10、血清中BALP水平升高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.874,P=0.011);TRACP-5b、IL-23、FGF-23水平均降低,除TRACP-5b外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Bps組治療后血清中TRACP-5b、IL-23水平、FGF-23與治療前相比水平下降,而B(niǎo)ALP水平升高,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);非BPs組與治療前相比各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)水平變化均并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 為了比較不同組

11、別治療前后各骨代謝指標(biāo)水平的變化幅度,將兩組上述各組治療前后的差值進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:BPs組各項(xiàng)指標(biāo)變化幅度都大于非BPs組,其中TRAP-5b、BALP、IL-23變化幅度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),而FGF-23變化幅度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 6 治療前后臨床指標(biāo)的變化:RA患者治療后RF、ESR、CRP、PLT、IgG、IgM、IgA、C3、C4、晨僵時(shí)間、DAS28等治療后均顯著降低(P＜0.05),

12、BPs組DAS28、ESR、CRP、PLT、RF變化幅度較非BPs組大,其中DAS28、晨僵時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余臨床指標(biāo)治療前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 7 BMD、骨代謝指標(biāo)、臨床指標(biāo)的相關(guān)性:血清TRACP-5b水平分別與IL-23、RF之間呈高度正相關(guān)(P＜0.05);血清BALP水平分別與FGF-23呈負(fù)相關(guān)、與AKLP呈高度正相關(guān)(P＜0.05);FGF-23與病程、DAS28及ESR

13、均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05);大轉(zhuǎn)子BMD與血清中BALP水平呈負(fù)相關(guān),與BMI呈正相關(guān)(P＜0.05);余指標(biāo)之間未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)。
　　 8 不良反應(yīng):治療過(guò)程中未出現(xiàn)靜脈炎、皮疹、發(fā)熱、黏膜潰瘍、胃腸道癥狀等不良反應(yīng),另外在治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血尿便常規(guī)、肝腎功能等未發(fā)現(xiàn)特殊異常。
　　 結(jié)論:
　　 1 女性RA患者大多數(shù)存在骨量減少或OP,各部位骨量變化的情況不同,RA的各個(gè)部位都有可能會(huì)出現(xiàn)骨丟失。

14、　　 2 RA發(fā)展過(guò)程中伴隨著骨代謝水平的變化,女性RA患者骨吸收與骨形成同時(shí)增強(qiáng),屬于高骨轉(zhuǎn)換型,骨吸收增強(qiáng)的程度大于骨形成程度。
　　 3 RA患者BMD、骨代謝指標(biāo)、臨床指標(biāo)之間均只有少數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān)性,提示RA并發(fā)OP可能是多因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果。
　　 4 BPs可以改善骨密度,降低骨轉(zhuǎn)化率,主要以降低骨吸收為主,可能能促進(jìn)骨形成。
　　 5 應(yīng)用抗RA藥物的同時(shí)聯(lián)用BPs能更好的降低炎性指標(biāo)