經(jīng)二次改良Wiltse入路脊柱手術的基礎及臨床研究.pdf

1、脊柱傳統(tǒng)開放手術技術一般要求手術野的清晰暴露，使得術者能夠在直視下完成手術操作。其最大的缺點是手術切口長，手術創(chuàng)傷大，術中出血多，手術切口愈合時間長，手術費用升高，病人康復時間延長，手術并發(fā)癥增多以及對患者心理創(chuàng)傷加大。脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展解決了以上的問題，使得患者手術創(chuàng)傷變小，術中出血量減少，手術切口愈合時間縮短，病人康復時間縮短，手術并發(fā)癥降低，同時也取得很好的心理效應。但是目前微創(chuàng)技術仍面臨一些問題，主要包括手術操作步驟復雜，學習曲

2、線長;需要的手術操作器械及植入器械昂貴;術中需要大量的射線暴露等，所以一直沒有廣泛開展。在1968年，Wiltse首先描述了經(jīng)椎旁肌間隙即多裂肌和最長肌間隙入路進行腰椎手術。多個報道顯示使用該入路和正中手術切口相比具有出血少，組織損傷小的優(yōu)點。同時，該入路使得醫(yī)生能夠在類似于開放手術狀態(tài)下完成手術，操作簡單，射線暴露較少。但因為該肌間隙解剖結構在不同節(jié)段變化較大，目前解剖研究還不夠深入;在下腰段因為多裂肌比較強壯，缺乏專用的手術操作器械

3、，存在暴露困難等缺點;另外就是經(jīng)典的Wiltse入路，其深筋膜切口的選擇也使得手術操作難度加大。為解決以上問題，能夠保留通道技術的“微創(chuàng)特性”，又可以克服通道技術的缺點，使得手術操作簡單便捷，射線暴露減少，同時不額外增加病人的負擔。我們對Wiltse入路進行了二次改良。本研究分為四個部分：
　　第一部分：核磁共振影像為基礎的腰椎多裂肌最長肌間隙解剖研究。
　　目的：通過核磁共振影像資料測量多裂肌最長肌間隙入路的相關數(shù)據(jù)，研究

4、該肌間裂相對于脊柱的位置，方向和曲率，為臨床醫(yī)生使用該手術入路提供解剖學的幫助。
　　方法：205位因腰痛門診就診的病人（103名男性，102女性），行腰椎核磁共振常規(guī)檢查時收集從腰1到骶1各個節(jié)段的橫斷面影像資料，做相應的指標的界定和測量，來描述多裂肌最長肌裂面的位置曲率和方向，同時比較以上指標在節(jié)段和性別之間的差異。
　　結果：在總共2460單側(cè)肌間隙橫斷面影像資料中，有105例肌間隙不能夠在的圖像中被清晰識別。各節(jié)段間

5、肌間裂的曲率，位置和方向有顯著性差異(P＜0.01)，但其遵循一定的規(guī)律:從L1-S1平面，肌間隙裂面圍繞其最深點向棘突旋轉(zhuǎn)，在腰3節(jié)段有著最大的曲率而L5和S1節(jié)段相對平直。
　　結論：多裂肌和最長肌間裂的形態(tài)是復雜多變，有時難以辨別。對該裂面在不同節(jié)段的位置、方向和曲率有清晰的認識，有助于術前正確的選擇手術切口，術中正確的辨認肌間隙裂的位置，沿正確的方向分離肌間隙，避免術中分離侵入肌肉，減少肌肉的損傷。
　　第二部分：經(jīng)

6、Wiltse入路不同深筋膜切開方式下多裂肌內(nèi)壓強差異的比較研究。
　　目的：通過肌內(nèi)測壓比較不同深筋膜入路下，多裂肌內(nèi)壓力的差異，為臨床經(jīng)Wiltse入路手術深筋膜切口的選擇提供依據(jù)。
　　方法：2012年09月到2013年01月間納入20例腰椎退行性變的病人，分別于兩側(cè)使用不同的手術入路，一側(cè)使用經(jīng)典Wiltse入路，經(jīng)正中切口，皮下分離至棘突旁開4-5cm縱行切開深筋膜至肌間隙;另外一側(cè)緊貼棘上韌帶旁切開深筋膜，沿筋膜下

7、剝離至肌間隙。兩組均放置2.5cm寬自行設計的拉鉤，分別控制拉鉤拉力于0N，5N，10N，15N四個狀態(tài)下使用肌肉測壓裝置測量肌肉的壓強。通過配對實驗比較兩組病人四種狀態(tài)下的組間壓強的差異。
　　結果：在拉鉤力量是0的狀況下，肌肉兩側(cè)壓強基本相似，組間比較沒有差異(p=0.139);在5N、10N和15N的拉力控制下，組間均表現(xiàn)出差異(p＞0.05);且隨著拉力的增加，兩組之間的壓強差明顯增大。
　　結論：深筋膜的切開位置是

8、影響經(jīng)Wiltse入路下多裂肌術中壓強的重要因素，選擇適當?shù)纳罱钅で虚_方式，對于術中減輕多裂肌壓力，保護該肌肉有著重要的作用。
　　第三部分：小切口經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)開放手術治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床療效差異分析。
　　目的：通過前瞻性比較小切口經(jīng)Wiltse入路和傳統(tǒng)開放手術在治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的病人的臨床短期效果，手術安全性和射線暴露的情況。
　　方法：納入72個無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的病人，分為兩組

9、，其中35個病人采用小切口經(jīng)Wiltse入路下釘棒系統(tǒng)復位內(nèi)固定，另外37個病人使用傳統(tǒng)開放手術入路，同樣釘棒系統(tǒng)復位內(nèi)固定。比較兩組之間置釘?shù)臏蚀_率，手術時間，出血量，術后引流量，術后住院日，術中射線暴露時間，同時比較組間術前術后以及組內(nèi)手術前后VAS評分，R值和Cobb角的差異。
　　結果：⑴兩組之間置釘?shù)臏蚀_率無差異(p＞0.05)；⑵小切口經(jīng)Wiltse入路組在手術時間(P=0.018)，出血量(P＜0.01)，術后引流量

10、(P＜0.01)、術后VAS評分(P＜0.01)和術后住院時間(P＜0.01)上和開放組比有顯著差異，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組；⑶術前和術后兩組R值和Cobb'S角組內(nèi)均有顯著差異(p＜0.01);術前和術后組間比較均沒有差異(p＞0.5);在術后R值和Cobb'S角的進展上組間比較也沒有差異(p＞0.05)；⑷在術中透視時間上，兩組之間無顯著差異(p＞0.05)。
　　結論：小切口經(jīng)Wiltse入路和開放手術具有相同的置釘準確率和術

11、后椎體高度的恢復及畸形角度的糾正。其治療無神經(jīng)癥狀的脊柱胸腰椎骨折療效可靠，具有創(chuàng)傷小，手術時間短，恢復快和不增加術中射線暴露的優(yōu)點。
　　第四部分：小切口經(jīng)改良Wiltse入路TLIF手術和傳統(tǒng)開放TLIF手術在治療腰椎退行性疾病的臨床療效分析。
　　目的：通過前瞻性對照研究比較小切口經(jīng)改良Wiltse入路和傳統(tǒng)開放入路下TLIF手術在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效，手術安全性和射線暴露的情況。
　　方法：從20

12、12年11月到2014年1月間，共計納入77個病人，其中微創(chuàng)組納入42個病人，傳統(tǒng)開放組納入35個病人，比較兩組之間術前ODI和VAS評分，手術時間，術中出血量，術后引流量，輸血率，術后臥床時間，術后住院時間，術中透視時間，術前，術后三天及一周血清肌酸磷酸激酶水平，術前，術后三天和術后一周VAS評分，末次隨訪ODI和VAS評分。
　　結果：兩組間手術時間、手術出血量、術后引流量、輸血率、術后臥床時間、術后住院日、以及術中透視時間均

13、有顯著差異，所有指標小切口組均優(yōu)于開放組。術前及術后一周組間肌酐激酶水平兩組間無顯著差異，而術后3天兩組間有顯著差異，開放組較小切口組升高更明顯。兩組間術前ODI評分和VAS評分組間未見差異;末次隨訪ODI小切口組明顯優(yōu)于開放組。VAS評分術后三天，一周及末次隨訪小切口組均優(yōu)于開放組。
　　結論：和開放手術相比，在我們自行設計的操作器械下，小切口經(jīng)肌間隙入路TLIF手術和開放TLIF比，具有手術操作方便，創(chuàng)傷小，術后恢復快的優(yōu)點。