尼卡地平與硝普鈉治療高血壓急癥163例療效觀察.pdf

1、背景:
　　高血壓急癥的發(fā)病機制是因腦血管過度血壓調(diào)節(jié)反應(yīng)，引起腦小動脈痙攣、缺血，繼而擴張、滲出，引起急性腦功能障礙，腎血流減少，腎缺血、缺氧，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，使血壓進一步升高。此時如能迅速降壓并切斷惡性循環(huán)，便可改善患者預(yù)后，降低病死率。但如果不適當(dāng)?shù)慕祲阂部梢鹧鲃恿W(xué)的負(fù)反應(yīng)，臨床出現(xiàn)不良后果。正常人平均動脈壓(MAP)下降到＜60mmHg時，可出現(xiàn)靶器官缺血性損害。特別老年患者血管順應(yīng)性差，降壓速度

2、過快，降壓幅度過低會導(dǎo)致心、腦、腎、視網(wǎng)膜血流量過度減少，從而引起有關(guān)癥狀。因此對降壓藥要正確選用。依據(jù)高血壓急癥的發(fā)病原理和病情的進展，在高血壓急癥的治療過程中要注意降壓程度的適當(dāng)，可以避免超過心、腦血管自動調(diào)節(jié)能力，以免進一步誘發(fā)腎、腦或冠脈的缺血。治療的初步目標(biāo)是:一、是需在1-2小時內(nèi)將血壓降至適當(dāng)水平的高血壓危急癥，包括:高血壓危象;高血壓腦病;高血壓合并腦卒中;顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血;高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞

3、、急性左心衰伴肺水腫、急性主動脈夾層;妊娠子癇。這些患者常伴有急性靶器官損害。二、是需在24小時內(nèi)將血壓降至適當(dāng)水平的高血壓次急癥，包括:高血壓3級;高血壓伴有進行性靶器官損害;急進型惡性高血壓;妊娠高血壓;圍術(shù)期高血壓。這類患者常無或僅有很輕的靶器官損害。
　　在高血壓急癥的傳統(tǒng)治療中，硝普鈉作為一種速效、短時作用的血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，它可以使周圍血管阻力減低，并減低心臟前、后負(fù)荷，使心排血量改善，是

4、治療高血壓急癥的首要選擇和最廣泛使用的藥物之一。使用硝普鈉時必須注意監(jiān)測血壓，因硝普鈉降壓速度快、降壓幅度大。而且硝普鈉如突然停藥時會有血壓反跳危險，故停止用藥時應(yīng)逐漸停用。硝普鈉每一次配置好時藥物使用時間不要超過4小時，同時使用硝普鈉應(yīng)該慎用或禁用以下情況:1、高血壓腦病、高血壓合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，因該藥可通過血腦屏障升高顱內(nèi)壓，影響腦血流灌注，加劇病情，故顱內(nèi)高壓者一般不用。2、肝、腎功能不全者，容易發(fā)生氰化物或硫氰酸鹽中毒

5、，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肌痙攣、精神變態(tài)、癲癇發(fā)作、昏迷、甚至呼吸停止等氰化物中毒現(xiàn)象。3、孕婦和甲狀腺功能減退者:因硫氰酸鹽可通過胎盤，故可造成胎兒氰化物中毒。同時硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對碘的攝取，故可加重甲狀腺功能減退的病情。尼卡地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，可以抑制跨膜鈣離子內(nèi)流不改變血鈣濃度，在血管平滑肌上作用強，故其血管選擇性較好。它還可以選擇性擴張冠狀血管平滑肌，同時沒有負(fù)性肌力作用，不會對心律及心收縮力有影響。它可以降低外周血管阻

6、力，作用于高血壓患者大于正常血壓者，還能降低心肌耗氧量及總外周阻力，增加冠脈側(cè)枝循環(huán)，使冠狀血流增加。還可以阻滯鈣離子流入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，從而擴張血管，血壓下降。并可延遲和扭轉(zhuǎn)因高血壓病引起的心肌肥大病程并可防止腦卒中的發(fā)生。除此，尼卡地平還有良好的擴張椎動脈、冠狀動脈、腎動脈作用，并可以增加心、腦、腎等重要臟器的供血;還可以松弛平滑肌;另外還有改善腎血流和增加腎小球濾過濾的作用。隨著高血壓急癥治療的進一步發(fā)展，近年來研究發(fā)現(xiàn)在種類繁

7、多的降壓藥物當(dāng)中，尼卡地平降壓作用較為持續(xù)、穩(wěn)定，且長期用藥沒有產(chǎn)生耐藥性，而具有降壓顯效快、降壓平穩(wěn)、相對療效容易掌握的特點，并且發(fā)現(xiàn)尼卡地平有停藥后不易反跳、臨床副作用少的優(yōu)點。
　　目的:
　　進一步探討高血壓急癥臨床治療的用藥安全性、可靠性和合理性。了解哪些藥物在高血壓急癥的治療方面更有優(yōu)勢;了解尼卡地平在治療高血壓急癥方面的臨床特點，與現(xiàn)在高血壓急癥的臨床一線、首選藥物硝普鈉進行臨床比較。
　　方法與資料:<

8、br>　　現(xiàn)入選2005年2月到2012年2月在科內(nèi)急診觀察室救治的163例高血壓急癥患者，分為治療組和對照組，治療組為尼卡地平(n=82)，對照組硝普鈉(n=81)。所選臨床病例符合美國高血壓預(yù)防治療最新指南(JNC7)和國際聯(lián)合委員會及國內(nèi)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。指患者在疾病發(fā)展過程中或在某些誘因作用下血壓顯著或急驟的升高(收縮壓＞200mmHg，或舒張壓＞130mmHg)，和/或伴有心、腦、腎及視網(wǎng)膜等靶器官功能損害的可危及生命的臨床綜合

9、征。其中高血壓危急癥患者98例，而高血壓次急癥患者65例。對那些臨床中血壓雖然達(dá)到很高水平，但并非短期內(nèi)顯著或急驟上升、且沒有伴發(fā)并發(fā)癥或靶器官損害的的高血壓患者排除在入選標(biāo)準(zhǔn)之外。在靜脈滴注尼卡地平和硝普鈉治療2～4小時之間，觀察臨床癥狀、不良反應(yīng)、血壓和心率變化及停藥后血壓反跳的情況。治療組尼卡地平從0.5ug/(kg.min)的起始速度開始，根據(jù)血壓情況以0.5μg/kg/min遞增，最大劑量為60ug/(kg.min)的滴注速度

10、，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。對照組硝普鈉以0.5μg/kg/min為起始劑量。根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為3μg/kg/min，極量為每分鐘按體重10μg/kg。
　　結(jié)果:
　　尼卡地平治療組總有效率94％，用藥后5min血壓下降，30min達(dá)顯效水平，1.5h達(dá)最大降壓效果并平穩(wěn)維持至用藥結(jié)束。用藥結(jié)束后20min無明顯變化，副反應(yīng)發(fā)生率為8％，為:面部潮紅5％，心悸1.2％，頭痛1％，四肢

11、麻木1％，心率增快不明顯，在用藥30min后復(fù)原，用藥后無心電圖及血生化指標(biāo)的變化異常。而硝普鈉對照組總有效率97％，用藥后5min血壓下降，30min達(dá)明顯下降，1.5h達(dá)最大降壓效果并平穩(wěn)維持至用藥結(jié)束。用藥停止后10min、20min血壓明顯反彈，最大幅度達(dá)20％。副反應(yīng)發(fā)生率為14％，包括:因血壓降低過快過劇而發(fā)生眩暈4％、頭痛2％、反射性心動過速或心律失常2％，過敏性皮炎1.5％，癥狀的發(fā)生與靜脈給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大，