高血壓急癥

1、高血壓危象,福建省立醫(yī)院高血壓研究室陳慧,內(nèi)容,定義病理生理評(píng)估治療原則,妊娠高血壓 高血壓伴腦卒中難治性高血壓 圍手術(shù)期高血壓的處理,高血壓危象定義,高血壓急癥(hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）：

2、血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足,高血壓急癥,高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤子癇一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值：妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心

3、肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥,高血壓急癥的處理,整體評(píng)價(jià)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等,臨床癥狀,首先關(guān)注中樞、心血管、腎臟神經(jīng)系統(tǒng)癥狀- 頭痛- 惡心- 虛弱- 視物模糊- 神志的改變,臨床

4、癥狀,心血管和腎臟的癥狀- 胸痛- 呼吸困難- 背痛- 暈厥- 尿少- 血尿,病史,繼發(fā)性高血壓- 腎實(shí)質(zhì)病變- 腎血管病變- 嗜鉻細(xì)胞瘤- 原醛- Cushing’s 綜合癥- 主動(dòng)脈縮窄- 甲狀腺異常,安非他明,苯環(huán)己哌啶,腹主動(dòng)脈縮窄合并雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,44歲男性血壓升高、間歇性跛行、氣促3年 上肢BP：192/104mmHg（右）、189/100mmHg（左），下肢BP：1

5、30/91mmHg（右）、125/86mmHg（左）冠脈CTA：pro-BNP:24159Pg/ml、CREA:403umol/l 血濾后，行鎖骨下動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管架橋術(shù) 術(shù)后上肢BP：140-160/70-90mmHg，左下肢BP：142/74mmHg，右下肢BP：144/76mmHg，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好,多發(fā)性大動(dòng)脈炎合并IDM,輔助檢查,血尿常規(guī)急診全套InT, BNPECGchest X-rayhead C

6、T scans,積極推薦應(yīng)用心衰生物學(xué)標(biāo)志物 BNP/NT-proBNP,推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C），將血漿BNP、NT-proBNP、MR-proBNP與心電圖、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲、肌鈣蛋白、X線胸片一起列為心衰常規(guī)檢查積極推薦BNP/NT-proBNP用于急性心衰評(píng)估：NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)BNP/NT-proBNP對(duì)評(píng)估急性失代償性心

7、衰患者生存率有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；推薦利鈉肽指導(dǎo)治療（急性心衰患者與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降≥30%表明治療奏效）,2013中國(guó)心衰指南的更新,肌鈣蛋白的演變,血壓控制的目標(biāo),初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi)) 平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前水平的25%2-6h內(nèi)將血壓降至160／100mmHg左右臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平因人而異地制定具體的方案 ▲ACS或以前沒(méi)有高血壓病史的高血壓腦病

8、（如急性腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低 ▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，低至收縮壓100-110mmHg,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射的降壓藥,亞寧定®獨(dú)特的中樞外周雙重作用機(jī)制6,中樞作用,腦干,外周作用,刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體,心臟,腎臟,NA,消除反射性心動(dòng)過(guò)速,維持或增加腎臟血流,烏拉地爾,烏拉地爾,5-HT1A受體,NA,NA,,交感張力,5-羥色胺能

9、神經(jīng)元放電頻率,阻斷外周α1-受體,降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓,NA：去甲腎上腺素,16. Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443. p438,亞寧定®雙重降壓,亞寧定®給藥簡(jiǎn)便靈活,可靜脈注射、靜脈點(diǎn)滴或輸液泵靜脈維持10,3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病學(xué)雜志.2010,83(3):195-208. 14. The European Stroke Initiative E

10、xecutive Committee and the EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis.2003;6:311–337. 17. 亞寧定®(鹽酸烏拉地爾注射液)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 24. Hirschl MM, et al . Intensive Care Med .1997;23(8): 885–888.27.Schreiber W et al. Intensive Care M

11、ed.1998;24(6):557-563.,高血壓亞急癥的處理,在24-48小時(shí)將血壓降至160／100mmHg可用口服降壓藥在門(mén)診或急診室，用藥后觀察5-6小時(shí)2-3天后門(mén)診調(diào)整劑量，可應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓注意避免對(duì)某些無(wú)并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過(guò)度治療,妊娠高血壓,慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓 妊娠期高血壓：妊娠20周以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常 先兆子癇：妊娠20周以后的

12、血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg） 重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤(pán)功能異常,降血壓治療,非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）原則上盡可能少的藥物種類和劑量，應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對(duì)胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行 血壓≥150/100

13、mmHg開(kāi)始藥物治療 目標(biāo)血壓：130～140/80～90mmHg,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,急性腦卒中的血壓處理,急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)<185/110mmHg急性缺血性卒中發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓降壓目標(biāo)是24 小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)

14、，可于卒中后24 小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物,急性腦出血,收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)靜脈給藥降低血壓沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動(dòng)脈壓110mmHg 或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變

15、化,難治性高血壓,定義：改善生活方式，應(yīng)用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者難治性高血壓的發(fā)生率:5～30%篩查 ：排除假性難治性高血壓、單純性診室（白大衣）高血壓,診斷治療流程,難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí),2013年第4期《中華高血壓雜志》,繼發(fā)性高血壓的臨床證像和診斷——2013ESH/ESC,AACE/AAES Adrenal Incidentaloma

16、Guidelines, Endocr Pract. 2009,AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009,Primary Aldosteronism: The Role of Adrenal Venous Sampling,Adrenal CT scan of woman with poorly controlled hypertension,Adrena

17、l CT scan of a 37-year-old woman with poorly controlled hypertension,Adrenal venous sampling in right and left adrenal veins,Results of bilateral adrenal venous sampling (AVS) in the patient with primary aldosteronism wh

18、o had a CT scan and AVS radiographs,確診并定位嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤的流程,Ther Adv in Endo and Metab. 2012;3(1):11-26.,圍手術(shù)期高血壓的防治,手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長(zhǎng)效降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥術(shù)前βB可有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率停用βB和可樂(lè)寧可以引起血壓和心率的反跳不能口服

19、者可使用靜脈或舌下含服的βB，也可以使用可樂(lè)寧皮膚貼劑術(shù)中血壓驟升應(yīng)積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過(guò)多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過(guò)低等,降壓治療的目標(biāo),一般降至基線的10%易出血或嚴(yán)重心衰患者可將血壓降更低需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時(shí)，不需延期手術(shù)3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥，需靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30-