高血壓急癥管理

1、高血壓危象的處理策略,,恩施州中心醫(yī)院急診科 李德忠,目 錄,高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略,高血壓危象 (Hypertensive Crises),?高血壓自身發(fā)展或誘因作用引起血壓急驟升高而引發(fā)的臨床高血壓緊急情況。?是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。,,高血壓亞急癥(僅有血壓升高/伴輕微臨床表現(xiàn)),,高血壓急癥 (血壓升高伴急性/進行性靶器官功能障礙/ACC),,

2、,,分類,定義和分類,,,,,高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害?？梢杂每诜祲核幵诙虝r間內(nèi)（24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安全的水平。,,,高血壓急癥(Hypertensive emergencies)的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。,說明：靶器官損害是

3、區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。,流行/ 發(fā)病率/ 死亡率,流行:隨著處方抗高血壓藥物的進展，高血壓急癥的發(fā)生率從7%下降到1%研究---所有去醫(yī)院的患者中，有25%是高血壓相關(guān)的問題，其中估計有33%是高血壓急癥，發(fā)病率/死亡率 根據(jù)EOD的程度和隨后血壓控制情況而定,,流行/ 發(fā)病率/ 死亡率,Kitiyakara C, Gu

4、zman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. Cherney D, Strauss S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.,需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥---Emergencies,,,,,,,,,,急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫）,高血壓合

5、并腦損害 高血壓腦?。蝗毖阅X中風伴嚴重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血,高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后,高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓,兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳,子癇,外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處

6、出血不止,嚴重的鼻衄,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,8,高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn),需要在24-48小時降低血壓到安全的水平高血壓亞急癥---Urgencies,,,,,,,5,4,3,2,1,,無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓,圍手術(shù)期高血壓（如近期的擇期手術(shù)）,近期血壓明顯升高達到或超過200/120mmHg，有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù),血壓達到或超過220/130 mmHg，無明顯自覺癥

7、狀且無急性靶器官損傷證據(jù).,妊娠高血壓,,,,,,發(fā)生機理,血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關(guān)系,應(yīng)激升壓機制啟動,,,血壓驟升,,靶器官損害,,,,,,,,,,,,,高血壓危象診斷三要素,,,,血壓上升的幅度,,降低血壓的緊迫性,,,12,高血壓危象的臨床評估,臨床評估：詢問病史體格檢查實驗室檢查高血壓急癥危險程度評估,目的鑒別：高血壓原發(fā)性與繼發(fā)性 高血壓急癥和高血壓亞急癥,13,詢問

8、病史,尋找血壓異常升高的誘因高血壓藥物治療和血壓控制程度情況明確有無非處方藥物用藥史心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦?。?14,血壓異常升高常見誘因,停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）心力衰竭，肺部感染急性尿潴留急慢性疼痛精神因素，驚恐發(fā)作服用擬交感毒性藥品（可

9、卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護劑）,15,體格檢查,仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等,評估有無繼發(fā)性高血

10、壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足,準確測量血壓,16,實驗室檢查,,常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)K 、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血氣分析必要時超聲心動圖CT、MRI,17,高血壓急癥危險程度評估,針對高血壓危險程度的評估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義

11、更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴重性較小，反之則較為嚴重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。,,,,,,,,,住院-臨床密切監(jiān)護，生化檢查-考慮其他非特異性血壓升高情況：疼痛、緊張、尿潴留,-休息數(shù)小時-血壓監(jiān)測,,,,等待眼底檢查和腦影像學檢查,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),,,伴臟器受損↓高血壓急癥,不伴臟器受損↓高血壓亞急癥,逐漸口服降

12、壓藥治療,尋找血壓異常升高的可糾正原因,心臟病表現(xiàn),速效降壓藥治療一般為注射劑,確診后對癥治療,針對靶器官予以相應(yīng)保護治療,收縮壓或舒張壓顯著升高收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg,高血壓危象鑒別診斷及處理流程,19,高血壓急癥治療流程圖,,2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg,,心衰,主動脈夾層,高血壓急癥,建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護,血壓速降至安全,靜滴抗高

13、血壓藥物,快速評估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因,治療基礎(chǔ)病，去除誘因,靶器官損害的專業(yè)治療,,,,,,,,,,,,1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%,,,,急性腦血管病,介入或溶栓,藥物治療,脫水+手術(shù)降顱壓,24～48h逐步降低血壓達到正常水平,血壓監(jiān)測2～3天,逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療,,,,手術(shù),,,,,,,,,逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預(yù)防,,,,,子癇,,必要時終止妊娠,ACS,治療原則

14、,*高血壓急癥 在急診搶救室或ICU監(jiān)測下 立即使用靜脈制劑降低血壓 10min-1h MAP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目標:腦血管病變 一般稍高于正常值上限 心血管病變 一般應(yīng)達到或低于正常上限*高血壓亞急癥 可用口服降壓藥，24 -48h 達到安全水平,21,高血壓急癥

15、---降壓目標,降壓治療第一目標：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標：1~2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外降壓治療第二目標在達到第一目標后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療

16、第三目標若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平,,高血壓急癥降壓治療的三個步驟,第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的。MBp 1 2

17、 Normal Line 3 hours,,,,,,,23,高血壓急癥---治療的注意事項,注意事項迅速而適當?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通

18、常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等,,24,急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害,,高血壓急癥---后續(xù)管理,,,,,,25,靜脈降壓藥物---應(yīng)用原則,迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療,控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重

19、要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當調(diào)整降壓幅度,合理降壓——藥物選擇起效迅速短時間內(nèi)達到最大作用作用持續(xù)時間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小,目 錄,高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略靜脈降壓制劑的選擇及對比,急診常見高血壓急癥的治療策略,有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmHg?？梢允侵卸龋?級）的高血壓，如160/100mmHg，也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。常有

20、過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙、昏迷。有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫有時可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。,高血壓腦病,高血壓腦病,腦水腫和微小出血，腦調(diào)節(jié)功能異常,,定義：急性腦器官綜合征或者嚴重高血壓下的精神錯亂,急診常見高血壓急癥的治療策略,主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的降壓原則 保證

21、臟器足夠灌注 收縮壓降至100mmHg左右 心率 60-75次/分即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓,急性主動脈夾層,急診常見高血壓急癥的治療策略,β受體阻滯劑可以控制心室舒張速率，心率和血壓三個參數(shù)如果沒有禁忌癥應(yīng)使用靜脈制劑，已達到目標心率并建議早期使用。血管擴張劑亞寧定或硝普鈉，與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，最好在密切的監(jiān)測下于30分鐘內(nèi)將血壓

22、降低到目標值。當血壓達到目標范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療,急性主動脈夾層,急診常見高血壓急癥的治療策略,由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為緊要。原則；鎮(zhèn)靜、防止抽搐、立即降壓鎮(zhèn)靜、防止抽搐 可首選10%硫酸鎂10ml加5%GS 20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，用藥時注意監(jiān)測，防止中毒反應(yīng)降壓治療 當血壓高于（160/105mmHg），宜靜脈給予降壓藥物。拉貝洛爾、烏拉地

23、爾、尼卡地平不影響子宮胎盤血流量，推薦使用。注意血壓不可降至過低，應(yīng)當保證妊娠時舒張壓高于90mmHg，同時給予氧療，對癥及臟器支持治療。,子癇和先兆子癇性,,對于疑似HF患者的診斷流程圖,2012ESC,監(jiān)測血漿K+, Na+和腎功能（每1-2天一次） 每日體重的變化注意維持電解質(zhì)平衡,利尿劑,,嚴格限制輸液量(<250ml/day)，3%氯化鈉10mml/h間斷補充白蛋白，糾正低嚴重低蛋白血癥及電解質(zhì)失調(diào)呋噻米

24、靜脈負荷40mg后200-600mg持續(xù)泵入 。,控制血壓：烏拉地爾通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。,強心藥物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿0.5/日持續(xù)靜脈泵入,12小時左右尿量由10ml/h增加至150ml/hBp降至130/80mmHgHR維持在85次/分一周內(nèi)浮腫逐漸消退血漿肌酐降至275umol/L臨床癥狀改善,應(yīng)用促紅素及補充鐵劑糾正貧

25、血,治療,各種高血壓急癥的降壓治療要點,? 高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié)范圍有明顯的右移變化。急性腦血管病時腦血流的調(diào)節(jié)進一步紊亂，尤其是缺血的腦組織，幾乎完全依賴動脈血壓維持組織灌注。因此，調(diào)整血壓在急性腦血管病的治療中是非常重要的。血壓過低或過高都可能加重腦組織損害。,急性腦血管病,正常人和高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié),,,,,,,,,,,,,腦血流量,正常人,高血壓病人,60mmHg

26、 120mmHg 160mmHg,平 均 動 脈 血 壓,,,,,腦血管病病人,各種高血壓急癥的降壓治療要點,急性腦血管病,美國國家卒中協(xié)會(NSA)卒中急性期治療指南(2000年),缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般不給予降壓治療，下列情況應(yīng)給予降壓治療：,,收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，間隔30～60min重復(fù)測量 

27、;， 血壓仍然較高者；,伴有心肌缺血，心力衰竭及主動脈夾層動脈瘤的患者；,使用溶栓治療的患者,升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降，避免使用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注,中國缺血性卒中指南（2010）,準備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒

28、張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，給予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中24小時后開始恢復(fù)使用降壓藥物。,中國出血性卒中指南,中國指南推薦: 血壓≥ 200 /110 mmHg時，在降顱內(nèi)壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180 /105 mmHg左右；SBP 170～200 mmHg或舒張壓100～110 mmHg

29、，可暫時不用降壓藥，先脫水降顱壓，嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥；,目 錄,高血壓危象的概述及治療思路急診常見高血壓急癥的治療策略靜脈降壓制劑的選擇及對比,41,,高血壓急癥常用靜脈注射藥物,急診臨床可獲得的 常用靜脈降壓藥 —硝普鈉 —烏拉地爾 —硝酸甘油 —尼卡地平 —地爾硫卓 —艾司洛爾,高血壓急癥靜脈注射用常用

30、降壓藥-1,高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥-2,各類常用靜脈降壓藥物比較,44,45,硝普鈉,優(yōu)勢：起效快，作用時間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時升高顱內(nèi)壓降低腦血流量在CHD患者中，硝普鈉能導致冠狀動脈竊流硝普鈉氰化物蓄積通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導致的脂類過氧化而產(chǎn)生細胞毒性AMI后早期應(yīng)用病死率增加(13 周時， 24.2% vs 12.7%).由于硝普鈉的嚴重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴重心

31、功能不全、主動脈夾層,CHEST 2007; 131:1949-1962 Current Hypertention Reports 2003, 5:486-492 Drugs 50(6): 991-1000,1995,46,作用機制 主要擴張靜脈，大劑量擴張動脈優(yōu)勢 擴張冠脈作用明顯缺點 1. 頭痛，心動過速和低血壓是首要付作用

32、 2. 顱內(nèi)壓高、青光眼禁用 3. 血容量過低時謹防體位性低血壓 4. 個體對劑量敏感性差別大,由于硝酸甘油對動脈擴張弱，JNC VII 未推薦用于其它高血壓急癥,僅推薦用于-- 高血壓合并ACS,JNC VII. Paul E, et al. Hypertensive Crises challenges and management. CH

33、EST 2007; 131:1949-1962 ，Andrew R., et al. Current Diagnosis and Management of Hypertensive Emergency. Seminars in Dialysis- Vol 19, No 6 (Nov.-Dec) 2006 pp.502-512,異山梨醇酯或硝酸甘油,47,,尼卡地平,雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機制； 通過抑制血管平滑肌收縮擴

34、張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈優(yōu)勢：1. 起效快，5~15分，作用持續(xù)4~6小時 2. 血管選擇性強， 冠脈的擴張大于外周血管 3. 與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對心肌 及傳導系統(tǒng)無抑制作用 4. 增加腎血流量缺點：引起反射性心率加快，對急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內(nèi)高壓或腦出血

35、時慎用,48,,地爾硫卓,非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時間5－10min，半衰期1.9h較好的血管選擇性，擴張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平。減少尿微量蛋白。具有負性肌力和負性頻率（雙重性）,49,艾司洛爾,心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10－20min經(jīng)紅細胞酯酶快速水解進行代謝，不依賴肝腎功能適合于術(shù)中術(shù)后高血壓,亞寧定概述,【藥品名稱】通用名稱：鹽酸烏拉地爾注射液商品名稱：亞寧定

36、® (Ebrantil®)【規(guī)格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含27.35mg鹽酸烏拉地爾（相當于25mg烏拉地爾）。【適應(yīng)癥】用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。用于控制圍手術(shù)期高血壓。,50,作用機制 ——中樞和外周,51,中樞作用,外周作用,烏拉地爾,降低動脈收縮壓和舒張壓,交感神經(jīng)節(jié),,,NA:去甲腎上腺素,血液動力學作用,52,,,,注：1.以上方

37、法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點速度為2-8?g/kg/min 2.靜脈推注亞寧定時最好將其25mg用10ml生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢,靜推亞寧定針劑12.5mg,,靜推亞寧定針劑12.5mg,,效果不明顯,血壓下降,15分鐘后,亞寧定劑量及使用方法 (靜脈點滴用法),1.需快速降壓時:12.5mg+10ml緩慢靜推，觀察15分鐘后，再次靜推，累計75mg2.需平穩(wěn)降壓時:100－400ug/min的速

38、度靜脈點滴,100-400ug/min速度靜脈點滴,高血壓急癥治療的藥物選擇,,,危癥類型 適用藥物 禁用藥物 高血壓腦病 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 可樂定 腦血管意外 烏拉地爾,拉貝洛爾,硝普鈉 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘

39、油,硝普鈉,烏拉地爾 拉貝洛爾 β受體阻滯劑 心肌缺血 硝酸甘油,硝普鈉 二氮嗪 主動脈夾層 β受體阻滯劑+硝普鈉 硝苯啶

40、 子 癇 烏拉地爾,拉貝洛爾 硝普鈉？ 腎 衰 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 兒茶酚胺危象 酚妥拉明,拉貝洛爾 β受體阻滯劑+硝普鈉,,,,特殊人群的給藥劑量,腎功能不全急性管理期無需減少劑量肝功能不全聯(lián)合治療期間應(yīng)考慮減少劑量劑量減少的幅度尚