可逆性后部腦病綜合征的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、第一部分，高血壓腦病動(dòng)物模型的影像學(xué)觀察
　　 研究目的:可逆性后部腦病綜合征(Posteriorreversibleencephalopathysyndrome，PRES)是以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺(jué)模糊、意識(shí)障礙及精神異常為主要臨床表現(xiàn)、在大腦后循環(huán)區(qū)域有典型影像學(xué)表現(xiàn)的臨床影像學(xué)病稱。引起PRES的致病因素很多，其發(fā)病機(jī)制尚不甚明確，目前認(rèn)為與腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)及血腦屏障的破壞有關(guān)。高血壓腦病(HTE)是高血壓的一個(gè)嚴(yán)重合

2、并癥，也是PRES的常見(jiàn)病因，具有較高的同質(zhì)性。本研究旨在利用DWI、PWI等MRI技術(shù)探討HTE動(dòng)物模型的腦水腫變化，揭示急性高血壓腦損害的病理生理學(xué)機(jī)制;按時(shí)間順序做縱向比較，對(duì)腦的不同區(qū)域的做橫向比較，探討HTE的腦血流分布差異及動(dòng)態(tài)變化，以期提高對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。
　　 研究方法:選擇健康成年新西蘭大白兔20只，隨機(jī)分成A、B兩組。A組(10只)建立慢性高血壓模型作為對(duì)照，B組（10只）肌肉注射重酒石酸間羥胺建立急性高

3、血壓動(dòng)物模型作為觀察組。采用GESignaHD3.0T成像儀，先行常規(guī)腦部MRI掃描、彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)，動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察前、中、后不同部位腦組織信號(hào)改變和ADC值變化情況。在不同時(shí)間點(diǎn)行灌注加權(quán)成像(PWI)掃描，動(dòng)態(tài)對(duì)比觀察前、中、后不同部位腦組織rCBV、rCBF、MTT變化情況。
　　 主要觀察指標(biāo):1）記錄基礎(chǔ)血壓與誘發(fā)的高血壓值;2）對(duì)比觀察腦水腫分布、DWI表現(xiàn)及ADC值;3）腦不同部位腦血

4、流灌注情況;4）光鏡下對(duì)比觀察腦水腫情況。
　　 結(jié)果:1)實(shí)驗(yàn)前后血壓的比較:A組10只兔試驗(yàn)前3次平均動(dòng)脈壓為(114.7±10.2)mmHg，行左腎動(dòng)脈夾閉術(shù)后一周后血壓逐步升高，至第三、四周達(dá)到最高，第五周后平均動(dòng)脈壓逐漸回落;B組10只兔試驗(yàn)前3次平均動(dòng)脈壓為(112.8±9.7)mmHg，肌肉注射間羥胺(2.5mg/kg)后血壓于10min即明顯增高，30～60min時(shí)間段達(dá)峰值，然后緩慢下降;2）MRI觀察腦水腫分

5、布、DWI表現(xiàn)及ADC值:A組左腎動(dòng)脈結(jié)扎后1周、2周、3周、4周、5周、6周后常規(guī)MRI掃描均未見(jiàn)明顯異常信號(hào)改變，DWI未見(jiàn)明顯高信號(hào)或低信號(hào)改變;B組:首次肌肉注射重酒石酸間輕胺注射液后即0d顱腦MRI掃描未見(jiàn)異常信號(hào)，3天有4例掃描出現(xiàn)異常信號(hào)，6天有5例掃描出現(xiàn)異常信號(hào)，9天有1例掃描出現(xiàn)異常信號(hào)，呈斑片狀稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR上亦呈明顯的高信號(hào)，DWI呈等或稍高信號(hào)。病灶位于大腦后部、小腦及腦干，病變主要位于白質(zhì)，

6、但與周?chē)屹|(zhì)分界模糊，部分累及附近灰質(zhì)，停藥一周后MRI掃描完全恢復(fù)正常;3）在注藥后第3d、6d及9d腦后部區(qū)域的ADC值明顯高于前部、中部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P(0.05)，而且也明顯高于試驗(yàn)前、注藥后0d及停藥后1w測(cè)量得到的腦后部ADC值（P＜0.05);4）腦不同部位腦血流灌注情況:腦血流灌注變化以后部明顯，前部、中部變化較小，病變區(qū)CBV、CBF先逐漸上升，在第9d達(dá)到最高峰，晚于MAP在第6d達(dá)到最高峰，然后逐漸下降至基本

7、正常水平，MTT的變化不明顯;5）光鏡下對(duì)比觀察腦水腫情況:大體腦切片紅四氮唑染色中未見(jiàn)不著色區(qū)域，光鏡下實(shí)驗(yàn)組切片中可見(jiàn)血管周?chē)嬖谳^寬的間隙，并見(jiàn)神經(jīng)元凋亡和髓鞘脫失等改變。
　　 結(jié)論:高血壓腦病表現(xiàn)為腦后部血管源性腦水腫;DWI從分子水平觀察高血壓腦病動(dòng)物模型腦水腫分布、動(dòng)態(tài)變化;高血壓腦病發(fā)病過(guò)程中rCBF先增加后下降，其高峰晚于MAP高峰。
　　 意義:1）PRES可有多種原因?qū)е拢渲饕∫蚴歉哐獕?。本?/p>

8、究通過(guò)肌肉注射重酒石酸間羥胺建立急性高血壓動(dòng)物模型觀察其腦水腫的分布和動(dòng)態(tài)變化，同質(zhì)性高，準(zhǔn)確反映了急性高血壓狀態(tài)下腦實(shí)質(zhì)的病理學(xué)變化，可作為研究PRES發(fā)病機(jī)制的客觀依據(jù);2）DWI能可靠地鑒別細(xì)胞毒性水腫與血管源性水腫，對(duì)本病的正確診斷、治療后隨訪及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值;3）早期明確診斷及時(shí)給予有效治療，有效地改善了患者的預(yù)后，避免了潛在的有創(chuàng)性診斷和治療。及時(shí)脫水、降壓、降顱壓是治療本病的關(guān)鍵，腦水腫程度與血壓的變化并不同步，前者

9、的滯后性也為及時(shí)采取脫水、降顱壓贏得了寶貴時(shí)間，同時(shí)也要注意積極去除病因、積極治療原發(fā)病;4）在急性高血壓狀態(tài)，PRES腦灌注通常明顯增加，但在降壓后灌注也會(huì)下降，任何情況下出現(xiàn)的間質(zhì)性水腫或細(xì)胞內(nèi)水腫都會(huì)使局部灌注減低，因此必須在合適的時(shí)間窗內(nèi)觀察HTE或PRES的灌注情況，以避免對(duì)結(jié)果的誤解;5）HTE的發(fā)病機(jī)制可能包含多種因素參與其中，增強(qiáng)BBB通透性和液壓性腦水腫的腦血流量(CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)和腦血管儲(chǔ)備(CVR)可能是HTE發(fā)病

10、中的關(guān)鍵因素，通過(guò)研究HTE模型的BBB、CBF及CVR的改變將會(huì)揭示其血流動(dòng)力學(xué)、病理生理學(xué)改變，從而進(jìn)一步闡明HTE的發(fā)病機(jī)制。
　　 第二部分，可逆性后部腦病綜合征影像學(xué)與血壓、病因及預(yù)后的關(guān)系
　　 研究目的:PRES作為高血壓危象的一種結(jié)果，急性高血壓起了重要作用。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PRES病因與腦水腫程度、預(yù)后關(guān)系的研究較少，系統(tǒng)研究其不典型影像學(xué)表現(xiàn)（部位、細(xì)胞毒性水腫、異常強(qiáng)化及出血等）的報(bào)道也很少，這些不典

11、型表現(xiàn)與PRES腦水腫分布、程度及臨床預(yù)后的關(guān)系仍不明確。本研究著重探討了PRES的臨床、病因及預(yù)后與其影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系，包括:1）血壓與腦水腫的關(guān)系;2）病因與腦水腫的關(guān)系;3）不典型影像學(xué)表現(xiàn)與臨床預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)一步提高對(duì)其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)。
　　 研究方法:回顧性分析了2007年7月～2011年12月煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院有完整臨床、影像學(xué)資料的70例PRES患者，收集患者血壓、病因、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、隨訪情況，由2位有經(jīng)驗(yàn)的

12、神經(jīng)放射醫(yī)生共同評(píng)價(jià)影像學(xué)異常、水腫程度及分級(jí)評(píng)定。
　　 結(jié)果:1）血壓正常組、血壓升高組及嚴(yán)重高血壓組3組之間腦水腫范圍、程度評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);70例患者腦水腫程度評(píng)分與SBP、DBP、MAP及PP經(jīng)Spearman相關(guān)分析均無(wú)相關(guān)性(P＞0.05);2)子癇組、高血壓組與其他組3組之間腦水腫累及部位、程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但子癇組基底節(jié)的累及明顯其余2組(F=6.54，P=0.002);3)

13、在病灶分布模式上，頂枕葉為主型36例(51.4％)、全半球分水嶺型14例(20％)、額上回型10例(14.3％)、中央型7例(10％)及部分或不對(duì)稱型3例(4.3％)，病變分布模式與臨床病因之間無(wú)明顯相關(guān)性;本組有20例(28.6％)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞毒性水腫不但與腦水腫的較高分級(jí)具有相關(guān)性(P=0.036)，也與腦出血的出現(xiàn)具有相關(guān)性(P=0.032)，但與血壓無(wú)相關(guān)性(P＞0.05);19例合并顱內(nèi)出血（占27.1％），腦出血的

14、發(fā)生不但與腦水腫的較高分級(jí)具有相關(guān)性(P=0.045)，也與細(xì)胞毒性水腫的出現(xiàn)具有相關(guān)性(P=0.032)，但與血壓無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)4)PRES可以單獨(dú)累及腦干或以腦干為主，本組6例患者中5例有高血壓病史，臨床癥狀輕微，MRI表現(xiàn)為以橋腦(3/6例)或全腦干(3/6例)累及為主的稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)改變，DWI呈稍高信號(hào)。
　　 結(jié)論:1）高血壓是PRES腦水腫的常見(jiàn)因素，但不是唯一因素;2）不同病因的PRES患者腦水

15、腫表現(xiàn)無(wú)差異性，但發(fā)病機(jī)制不同;3）PRES腦水腫具有多種不典型表現(xiàn)，發(fā)生細(xì)胞毒性水腫、腦出血提示預(yù)后不良;4）腦干型PRES應(yīng)作為一種特殊臨床類(lèi)型。
　　 意義:1）臨床癥狀是診斷PRES的前提，影像學(xué)表現(xiàn)是診斷PRES的必備條件;2)不同病因引起PRES影像學(xué)表現(xiàn)即病變分布范圍可能有差異，但與臨床預(yù)后無(wú)相關(guān)性，病變好轉(zhuǎn)的快慢與病因無(wú)關(guān);3）認(rèn)識(shí)PRES這些不典型表現(xiàn)不但對(duì)于PRES的早期正確診斷具有重要意義，而且更有利于對(duì)預(yù)

16、后作出判斷。
　　 第三部分，可逆性后部腦病綜合征影像學(xué)與血生化指標(biāo)的關(guān)系
　　 研究目的:PRES不典型影像學(xué)表現(xiàn)包括梗死、出血及異常強(qiáng)化的大量報(bào)道，血管內(nèi)皮損傷引起B(yǎng)BB破壞學(xué)說(shuō)越來(lái)越受到一些學(xué)者的推崇。血清乳酸脫氫酶(LDH)水平作為反映內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的指標(biāo)，與PRES腦水腫性質(zhì)、程度的關(guān)系目前尚未見(jiàn)報(bào)道。由于炎癥過(guò)程內(nèi)皮細(xì)胞損傷過(guò)程中，膠體滲透壓(colloidosmoticpressure，COP)下降可能有

17、利于液體外滲及血管源性水腫形成，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血管源性腦水腫明顯更多見(jiàn)于血清ALB水平下降患者，而且細(xì)胞毒性腦水腫更多見(jiàn)于血清ALB水平正?；颊?。腎病是PRES的較常見(jiàn)病因，腎功能狀態(tài)反映了體內(nèi)液體潴留情況。本研究的目前在于探討PRES患者腦水腫的性質(zhì)、程度與血清LDH、ALB、肌酐(Cr)、尿素氮(Bun)及尿酸(Uric)水平的關(guān)系，進(jìn)一步探討PRES可能的發(fā)病機(jī)制。
　　 研究方法:由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射醫(yī)生共同評(píng)價(jià)水腫的性質(zhì)

18、、程度。在患者收住院1-3d之內(nèi)采集靜脈血樣本，使用BeckmanCoulterUniCelDxC800Synchron系統(tǒng)分析酶(LDH)、代謝物(Cr、Bun、Uric)的水平，通過(guò)凝膠電泳法分離獲得ALB水平數(shù)值，在室溫37℃下LDH的水平對(duì)應(yīng)于340nm處的光譜強(qiáng)度，ALB的水平對(duì)應(yīng)于630nm處的光譜強(qiáng)度。
　　 結(jié)果:1）49例患者根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽影B組（19例，占38.8％）、CRF組(18例，占36.7％)和其他

19、組（12例，占24.5％），3組患者之間腦水腫程度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);2)有43例患者(87.8％)血清LDH增加(＞226U/L)，有細(xì)胞毒性水腫與無(wú)細(xì)胞毒性水腫之間血清LDH水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P=0.071)，但LDH水平與腦水腫程度評(píng)分具有中度相關(guān)性（Spearman相關(guān)r=0.497，P=0.00），子癇組與非子癇組患者之間血清LDH水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(MWU，U=84.00，Z=-2.277，P=0.0

20、22);3）有40例患者(81.6％，平均23.6±5.8mg/dL)血清ALB降低(＜35mg/mL)，有細(xì)胞毒性水腫組與無(wú)細(xì)胞毒性水腫組之間血清ALB水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(t檢驗(yàn)，t=0.592，P=0.558)，ALB水平與腦水腫評(píng)分不具有相關(guān)性（P=0.458），子癇組血清ALB下降比例(17/18，94.4％)與非子癇組(10/17，58.8％)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，(x2=2.00，P=0.50)，但子癇組ALB水平（2

21、3.72±5.78mg/dL）明顯低于非子癇組(31.27±8.38mg/dL)(Student-t檢驗(yàn)，t=3.12,P=0.004)。
　　 結(jié)論:1）血清LDH水平可作為PRES患者腦水腫程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)，腦水腫程度可能反映了患者炎癥過(guò)程的嚴(yán)重性;2）血清ALB水平對(duì)PRES患者腦水腫的形成不具有關(guān)鍵作用。
　　 意義:血生化檢查可以反映PRES患者內(nèi)皮細(xì)胞的功能狀態(tài)及損傷情況，對(duì)臨床診斷、藥物選擇及預(yù)后判斷具有重要