急性心肌梗死患者并發(fā)新發(fā)房顫的相關臨床研究.pdf

1、第一部分急性心肌梗死患者新發(fā)房顫預測因素的前瞻性臨床研究
　　目的:通過對急性心肌梗死患者的前瞻性臨床觀察研究，尋找新發(fā)房顫的預測因素并對其預測價值進行評估。
　　方法:連續(xù)入選2011年9月至2012年4月收住復旦大學中山醫(yī)院心內科心臟監(jiān)護室的急性心肌梗死(AMI)患者。在監(jiān)護室治療期間對所有入組患者進行24小時持續(xù)心電監(jiān)測，根據(jù)住院期間是否出現(xiàn)新發(fā)房顫將患者分為房顫組和非房顫組。分析比較兩組患者臨床特征，實驗室指標，心臟

2、超聲檢測指標以及冠狀動脈介入治療等方面的特征和差異，尋找AMI患者病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫的預測因素并對其預測價值和準確性進行評估。
　　結果:(1)本組研究中AMI患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)房顫的比例為9.6％，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)與非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者間無明顯差異(17/165比15/169，P＞0.05)。房顫組患者具有高齡(72.16±11.61歲比66.23±11.14歲，P=0.009)，入院心

3、率偏快(89.44±26.61bpm比78.07±15.43bpm，P＜0.001)，身高較低(1.64±0.08m比1.67±0.08m，P＜0.05)的特征。有高血壓病的患者在急性心肌梗死期間更容易罹患房顫(84.4％比64.2％，P=0.029)。房顫組患者吸煙率低于非房顫組(28.1％比52.6％，P=0.009)。另外，房顫組患者中繼往有腦卒中(21.9％比9.6％，P=0.063)及慢性腎功能不全(9.4％比2.3％，p=0

4、.060)病史的患者比例明顯高于非房顫組，但差異未達到統(tǒng)計學意義。兩組患者入院血壓、心梗類型及部位、糖尿病病史、血脂代謝異常病史以及既往PCI治療史無明顯差別;在危險分層及評估比較中，房顫組患者Crusade評分明顯高于非房顫組(P=0.002)，CHA2DS2-VASc評分顯著升高(P=0.009);兩組患者實驗室指標比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者白細胞計數(shù)(P=0.008)、紅細胞分布寬度(P=0.037)、cTnT峰值(P=0.029)明顯

5、高于非房顫組患者。另外，房顫組患者腎小球濾過率較低(P=0.002)，而入院24小時內血漿NT-proBNP水平明顯高于非房顫組患者[2295.00(1263.25-4694.50)pg/mL比653.95(193.85-2100.00)pg/mL，P＜0.001]，住院期間NT-proBNP峰值亦明顯高于非房顫組患者[(3915.00(2242.00-6550.50)pg/mL比1184.00(435.28-3134.25) pg/m

6、L，P＜0.001];兩組患者超聲檢測結果比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者左心房內徑明顯大于非房顫組患者(42.63±5.65mm比39.72±4.66mm，P=0.001)。房顫組患者與非房顫組患者間其他實驗指標及心臟超聲檢測結果無明顯差異;兩組患者冠狀動脈病變特點及介入治療特點比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者中接受再血管化治療的比例明顯低于非房顫組(56.3％比79.1％，P＜0.01)，而兩組患者冠脈病變血管支數(shù)、罪犯血管分布比例以及介入治療術終病變血管

7、TIMI血流評分無明顯差別;房顫組患者于非房顫組患者間住院期間藥物治療策略無顯著差異。(2)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院心率(OR1.024，95％ CI1.003-1.046，P=0.028)，左心房內徑(OR1.091，95％ CI1.008-1.184，P=0.031)，入院24小時內NT-proBNP水平(OR1.988，95％ CI1.029-3.845，P=0.041)和住院期間NT-proBNP峰值(OR2.7

8、45，95％ CI1.326-5.683，P=0.007)是AMI患者出現(xiàn)新發(fā)房顫的獨立危險因素;(3)利用入院24小時內血漿NT-proBNP水平預測急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的ROC曲線下面積為0.717±0.046，P＜0.001，最佳預測臨界值為1100pg/mL，其預測急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的敏感度和特異性分別為81.2％和61.3％。根據(jù)最佳預測臨界值將入組患者分為高、低NT-prpBNP組，比較發(fā)現(xiàn)高NT-proBNP組患

9、者住院期間新發(fā)房顫的比例明顯增高(26/144，18.1％比6/190，3.2％，P＜0.001)。
　　結論:過快的入院心率、增大的左心房內徑、明顯升高的入院24小時血漿NT-proBNP水平以及住院期間血漿NT-proBNP峰值是AMI患者新發(fā)房顫的獨立危險因素，可用于預測AM1患者的新發(fā)房顫，可用于指導患者危險分層及早期預防治療。
　　第二部分合并新發(fā)房顫的急性心肌梗死患者血流動力學、神經(jīng)內分泌和炎癥反應激活特點及短期

10、預后的前瞻性臨床研究
　　目的:分析合并新發(fā)房顫的急性心肌梗死患者血流動力學、神經(jīng)內分泌和炎癥反應激活特點，觀察新發(fā)房顫對患者短期預后的影響。
　　方法:入選2011年9月至2012年4月收入復旦大學中山醫(yī)院心內科心臟監(jiān)護室的急性心肌梗死患者共59例，其中病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫患者25例為病例組，未出現(xiàn)房顫患者34例為對照組。住院期間，采用NICOM無創(chuàng)心排儀對患者進行一次24小時持續(xù)血流動力學監(jiān)測，比較兩組間差異;同時，測定并

11、比較房顫組患者與非房顫組患者入院后第一天及第三天血管緊張素Ⅱ，腎素、醛固酮、腫瘤壞死因子α、白介素-6、髓過氧化物酶及骨保護素水平，比較房顫組與非房顫組患者間差異;對入組患者進行出院后90天隨訪，主要觀察指標為心血管不良事件，包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次住院、病變血管再次介入治療以及腦卒中。評估房顫對AMI患者短期預后的影響。
　　結果:(1)房顫組與非房顫組患者心輸出量、心臟指數(shù)、心功率及每搏輸出量均無明顯差異，但房顫組患

12、者每博輸出量變化率較非房顫組患者增高(15±2.8％比11.9±2.9％，P＜0.001)，主動脈血流速度峰值顯著下降(136.1±48.5比172.1±65.5，P=0.034)。兩組患者其他血流動力學監(jiān)測指標無明顯差異;(2)兩組患者神經(jīng)內分泌及炎癥反應激活特點比較發(fā)現(xiàn)，房顫組患者血管緊張素Ⅱ[71.49(57.57-79.62)pg/mL比58.96(50.42-62.67)pg/mL，P=0.010]、腫瘤壞死因子α[1.35(

13、0.93-2.03)pg/mL比0.03(0.03-0.28)pg/mL，P＜0.001]、髓過氧化物酶[4.04(2.10-6.21)ng/mL比1.97(0.80-3.37)，P=0.028]及NT-proBNP水平(3041.0(1525.0-5021.0)pg/mL比674.5(198.9-2242.0)pg/mL，P＜0.01)均明顯高于非房顫組。另外，房顫組患者骨保護素水平明顯高于非房顫組患者，但差異未達到統(tǒng)計學意義[(17

14、181.5(13347.8-24684.3)pg/mL比14581.0(9692.5-19566.0)pg/mL，P=0.065)。兩組患者間腎素、醛固酮、白介素-6水平無明顯差異。Spearman相關分析發(fā)現(xiàn)腎素、血管緊張素Ⅱ、腫瘤壞死因子Ⅸ以及髓過氧化物酶與患者NT-proBNP水平明確相關;(3)對兩組患者進行出院后90天短期隨訪，結果顯示房顫組患者短期心血管不良事件發(fā)生率明顯高于非房顫組患者(8/32，32％比3/32，8.8％

15、，P=0.04)，且以心源性死亡為主要不良結局。Kaplan-meier生存分析對顯示房顫組患者無事件生存率明顯低于非房顫組患者，且以心源性死亡為主要不良事件類型。
　　結論:(1)合并新發(fā)房顫的AMI患者無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測結果與非房顫組患者無明顯差別，僅每博輸出量變異率和主動脈血流速度存在差異;(2) AMI患者出現(xiàn)新發(fā)房顫早期神經(jīng)內分泌和炎癥反應激活明顯，且伴隨起病時間而逐漸增強;(3)新發(fā)房顫與AMI患者90天預后明確相關，

16、病程中出現(xiàn)新發(fā)房顫的急性心肌梗死患者其90天無事件生存率較竇性心律患者低。心源性死亡是并發(fā)新發(fā)房顫的AMI患者短期不良心血管事件的主要類型。
　　第三部分血漿NT-proBNP對急性心肌梗死患者新發(fā)房顫預測價值的回顧性臨床研究
　　目的:探討N末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)對急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的預測價值。
　　方法:采用回顧性臨床研究的方法，自2008年1月至2010年12月收住復旦大學附屬中山醫(yī)院心

17、臟監(jiān)護室的患者中入選AMI患者268例，按照患者住院期間是否出現(xiàn)新發(fā)房顫將患者分為房顫組(n=36)和非房顫組(n=232)。比較兩組間差異，分析評估入院24小時內血漿NT-proBNP水平對急性心肌梗死患者新發(fā)房顫的預測價值和準確性。
　　結果:(1) AMI患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)房顫的比例為13.4％，STEMI與NSTEMI患者間無明顯差異;(2)房顫組患者NT-proBNP水平明顯高于非房顫患者[(2166(1571-487

18、1)pg/mL比707(347-1759)pg/mL，P＜0.001)]，平均年齡較大，但左心室射血分數(shù)(55.74％±11.02％ Vs.60.14％±9.56％，P=0.015)，血紅蛋白含量(123.00±14.90g/mL Vs.132.66±15.42g/mL，P=0.001)和腎小球濾過率(69.39±20.41ml/min/1.73m2 Vs.79.52±21.59 ml/min/1.73m2，P=0.009)均低于非房顫

19、組患者;(3)對房顫常見危險因素進行校正后多因素Logistic回歸分析顯示，明顯升高的血漿NT-proBNP水平是AMI患者新發(fā)房顫的獨立危險因素(OR4.918，95％CI1.662-14.549，P=0.004)。(4)利用入院24小時內患者血漿NT-proBNP預測新發(fā)房顫的ROC曲線下面積為0.811，95％可信區(qū)間為0.753-0.868，P＜0.001;以入院24小時內血漿NT-proBNP水平≥796pg/mL作為臨界值