嚴(yán)重?zé)齻喜IRS患者圍術(shù)期臨床監(jiān)測及分析.pdf

1、研究目的： 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是大面積深度燒傷后常見的并發(fā)癥，也是并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)早期階段的病理過程，大面積深度燒傷后SIRS的發(fā)生主要與應(yīng)激、手術(shù)、休克、感染等因素有關(guān)。 本研究通過監(jiān)測大面積深度燒傷合并SIRS患者圍術(shù)期血細(xì)胞、水、電解質(zhì)酸堿平衡、?；葍?nèi)環(huán)境的改變以及炎癥細(xì)胞因子的變化，追蹤大面積深度燒傷合并SIRS患者在住院期間疾病的治療經(jīng)過和預(yù)后，旨在初步探討嚴(yán)重?zé)齻喜IRS

2、病人圍術(shù)期病理生理的改變和炎性細(xì)胞因子的變化規(guī)律，結(jié)合SIR。S評分對嚴(yán)重?zé)齻颊哌M(jìn)行病情評估及預(yù)后判斷，以指導(dǎo)圍術(shù)期采用合理的治療策略，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，減輕早期損害，降低MODS的發(fā)生，進(jìn)而有利患者的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，提高嚴(yán)重?zé)齻麌g(shù)期綜合治療水平。 資料與方法： 1. 病例選擇 選擇2006年11月至2007年10月我院燒傷重癥治療中心收治的重度、特重?zé)齻笮械谝淮蜗黟柚财な中g(shù)患者26例，男19例，女7例。

3、 納入標(biāo)準(zhǔn)： 目前國內(nèi)通用燒傷嚴(yán)重程度分類法定義為重度和特重?zé)齻牟∪?，均納入本研究嚴(yán)重?zé)齻姆秶?；重度燒傷定義為：總面積50％～80％或深Ⅱ°、Ⅲ°面積超過10％者，或燒傷面積不足5l％，但合并有嚴(yán)重合并傷或并發(fā)癥；特重?zé)齻x為：總面積80％以上，伴有嚴(yán)重合并傷或并發(fā)癥。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 原發(fā)有嚴(yán)重心、肺、腦合并癥及精神疾病者。 SIRS評分及分組標(biāo)準(zhǔn)： 依照根據(jù)1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重

4、病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會提出的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)前將26例嚴(yán)重?zé)齻鸖IRS患者根據(jù)SIRS評分分為輕、重兩組，SIRS評分2分為輕度SIRS組，SIRS評分3～4分為重度SIRS組。 2. 麻醉方法 術(shù)前30分鐘肌注魯米鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg；入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局麻下行橈動脈/足背動脈直接置管測壓，行鎖骨下靜脈／股靜脈穿刺置管。 麻醉誘導(dǎo)后插入喉罩或氣管導(dǎo)管，重度燒傷合并吸入性損傷者多已

5、行氣管切開，直接接入呼吸機(jī)采用SIMV模式機(jī)械通氣，麻醉維持采用丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、維庫溴胺全靜脈麻醉。 3. 監(jiān)測指標(biāo) 3.1 年齡、性別、體重、燒傷面積、深度等一般資料； 3.2 燒傷至第一次手術(shù)間隔的天數(shù)； 3.3 圍術(shù)期牛命體征、SIRS評分、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)畢清醒時間、麻醉藥物使用情況； 3.4 手術(shù)期間液體出入量； 3.5 住院期間輸入血液制品情況； 3.6 住院期

6、間合并傷和并發(fā)癥如吸入性損傷、低血容量休克、創(chuàng)面膿毒癥等發(fā)生例數(shù)； 3.7 治療和預(yù)后情況：住院期間行氣管切開、機(jī)械通氣、強(qiáng)化胰島素治療的例數(shù)和時間；病人總留院時間。 4.血液標(biāo)本檢測 4.1 分別于術(shù)前、術(shù)畢和術(shù)后24小時空腹下抽股靜脈血送本院中心實驗室測血細(xì)胞、血生化指標(biāo)； 4.2 術(shù)前和術(shù)后24小時使用肝素抗凝注射器抽取動脈血?dú)夥治鰳?biāo)本科室自測； 4.3 每時點(diǎn)靜脈血各3ml,注入含2％ED

7、TA-Na2的試管中，3000r/min離心30mim，分離血漿密封于玻璃安瓿中，保存于-20℃冰箱中待測，ELASA法檢測TNF-a、IL-6。 5.統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，(j±s)表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)組問及各組內(nèi)不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；住院期間及第一次手術(shù)期間液體出入量數(shù)據(jù)，采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗Mann-whitney U檢驗，P<0

8、.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著性；TNF-a、IL-6標(biāo)準(zhǔn)曲線進(jìn)行相關(guān)與回歸分析，標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合方程行擬合優(yōu)度分析。 結(jié)果： 1. 患者年齡、燒傷面積、嚴(yán)重程度、治療及預(yù)后情況 重度SIRS組平均年齡明顯高于輕度SIRS組(p<0.01)；重度SIRS組燒傷總面積及Ⅲ°燒傷面積均大于輕度SIRS組(p<0.01)；患者機(jī)械通氣天數(shù)和總留院時間在SIRS重組長于輕組(p

9、 患者合并傷和并發(fā)癥發(fā)生情況 合并中/重度吸入性損傷，行氣管切開、使用呼吸機(jī)輔助通氣和強(qiáng)化胰島素治療例數(shù)重組多于輕組(p<0.01)。 3. 住院期間輸入血液制品情況 住院期間輸注血漿及濃縮RBC等血液制品總量SIRS重組多于輕組(p<0.05)。 4. 燒傷后手術(shù)圍術(shù)期一般情況 心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)變化在三個時點(diǎn)間有差異(p<0.01)；；但體溫變化無差異(

10、p>0.05)；而重組體溫高于輕組(p<0.01)： 兩組患者手術(shù)時間、清醒時間、麻醉藥物用量、種類、術(shù)間輸入總液體量、濃縮RBC量、代血漿量、失血量、尿量等均無顯著差異(p>0.05)。 5. 圍術(shù)期細(xì)胞因子變化 TNF-a濃度在術(shù)畢較術(shù)前升高，術(shù)后又下降(p<0.01)；不同SIRS組別問差異無顯著性(p>0.05)； IL-6濃度在術(shù)畢較術(shù)前升高，術(shù)后又下降(p<0.01)；并且重組高于輕組(p<0

11、.05)： 6. 圍術(shù)期血細(xì)胞的變化 白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)組問、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，但均數(shù)均高于正常參考值范圍； 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積重組術(shù)后較術(shù)前降低(p<0.05)； 紅細(xì)胞壓積兩組術(shù)后均低于術(shù)前(p<0.05)； 血小板計數(shù)重組均低于輕組(p<0.05)； 淋巴細(xì)胞計數(shù)重組術(shù)前低于輕組(p<0.05)； 中性粒細(xì)胞比率和淋巴細(xì)胞比率兩

12、者組間、組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)，但中性粒細(xì)胞比率明顯高于正常范圍，而淋巴細(xì)胞比率均顯著低于正常范圍。 7.圍術(shù)期水、電解質(zhì)和酸堿平衡變化 [Ca2+]重組均低于輕組(p<0.05)；兩組[Ca2+]均值均低于正常參考值范圍，以重組下降更明顯。 PH值輕組術(shù)后較術(shù)前升高(p<0.05)；PaO2、PaCO2、BE、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽、實際碳酸氫鹽在兩組術(shù)前、后無明顯改變(p>0.05)，但標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽、實

13、際碳酸氫鹽均值明顯高于正常；動脈氧含量兩組術(shù)后均較術(shù)前降低，且均值明顯高于正常。 8.圍術(shù)期血液生化指標(biāo)的改變 組間術(shù)前、后比較：重組血糖均高于輕組(p<0.05)、重組白蛋白均低于輕組(p<0.05)，重組血尿素氮明顯高于輕組(p<0.01)；重組術(shù)前肌酐值高于輕組(p<0.05)；重組白/球比例術(shù)前低于輕組(p<0.05)；輕、重組所有病人總蛋白、白蛋白、白/球比例均值低于正常參考值范圍，血糖、尿素氮均值高于正常參考