異丙酚、異氟醚、七氟醚對老年患者術(shù)后認知功能的影響及機制.pdf

1、目的：術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術(shù)前無精神障礙的病人，受多種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能紊亂，導(dǎo)致在術(shù)后發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征。隨著人口老齡化時代的到來，老年患者的手術(shù)例數(shù)逐年增多，老年患者POCD在我院日益引起重視。國外研究證實，術(shù)后認知功能障礙常常是多種因素共同作用的結(jié)果，包括創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、低血壓、腦血流降低、

2、腦血管微栓子的形成、術(shù)后低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及血壓波動等。此外，圍手術(shù)期的醫(yī)療干預(yù)，如麻醉藥物和麻醉方法的選擇；手術(shù)種類、方式以及大??；圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)等生命體征的調(diào)控亦可直接影響患者的認知功能，決定病患愈后的生存質(zhì)量。關(guān)于POCD的發(fā)生機制，目前認為和圍術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)致一些致炎因子如腫瘤壞死因子（TNF-a）及白細胞介素(IL-1、IL-6、IL-8)等增多有關(guān)。不同麻醉方法對術(shù)后認知功能的影響是否一致報導(dǎo)不一，且對其

3、機制亦不清楚。因此，本研究的目的是通過測定血漿TNF-a在圍術(shù)期不同時點的水平來探討異丙酚、異氟醚和七氟醚對于POCD的影響差異及機制。其目的在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)發(fā)生認知功能障礙的各種因素，以期延緩或阻止認知功能障礙的發(fā)生與發(fā)展。
　　 方法：選擇擇期行單純膽囊切除術(shù)的患者60例，年齡在65～75歲之間，ASAⅡ～Ⅲ級（大多此年齡段的老年人心功能達不到Ⅰ級），既往無手術(shù)史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史，且簡易智能狀態(tài)（MMSE)評分≥24

4、分以上，預(yù)計手術(shù)時間不超過3小時。將以上患者隨機分為三組：異丙酚組（P組）：術(shù)中持續(xù)靜脈泵入異丙酚，速度在3～5mg/(kg．h)，總量不超過100mg/kg；異氟醚組（I組）：術(shù)中持續(xù)吸入異氟醚，并根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持MAC(最低肺泡有效濃度)在0.8～1.1之間；七氟醚組（S組）：術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚，根據(jù)BIS值維持MAC(最低肺泡有效濃度)在0.8～1.1之間，所有的患者均于手術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射長托寧0.01mg/k

5、g，咪唑安定0.04mg/kg。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓(NBP)、血氧飽和度(SPO2)心電圖(ECG)，開放靜脈通路后，依次靜脈推注咪達唑侖、順式阿曲庫銨、芬太尼誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，術(shù)中靜脈持續(xù)泵入順式阿曲庫銨和瑞芬太尼維持肌松和鎮(zhèn)痛，機械通氣采用容量控制通氣模式，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調(diào)整呼吸參數(shù)，呼氣末二氧化碳(ETCO2)控制在30～40mmHg之間，根據(jù)患者對手術(shù)刺激的反應(yīng)調(diào)節(jié)瑞芬太尼的用量。麻醉期間，維持患者血壓

6、、心率波動在±20％之間，氣管內(nèi)插管后行間歇正壓通氣(IPPV)，呼吸頻率10～15次/分，吸呼比為1∶2，潮氣量為10～15ml/kg，吸入氧濃度(FiO2)為100％，手術(shù)全程監(jiān)測BIS，維持BIS值在（40±5）之間，并結(jié)合血流動力學(xué)變化來判斷麻醉深度，進而調(diào)整麻醉藥量和輸液量。三組患者術(shù)畢后均自控鎮(zhèn)痛(PCA)。分別于術(shù)前1天(D0)和術(shù)后3h(D1)、6h(D2)和術(shù)后3天(D3)，由我院同一心理咨詢師對病人進行簡易智能狀態(tài)檢

7、查(MMSE)評分，得分＜24分為術(shù)后認知功能障礙(POCD)。分別于術(shù)前1天(T0)，術(shù)后3h(T1)、術(shù)后6h(T2)和術(shù)后3天(T3)采集靜脈血3ml，以3500r/min離心3min，分離血漿，置-80℃冰箱保存，備監(jiān)測血漿中TNF-a的水平。記錄停藥后患者的蘇醒時間（停藥到患者呼之能睜眼、能聽從口頭指令的時間），術(shù)后隨訪患者情況，著重了解有無術(shù)中知曉，以及術(shù)后嘔吐、惡心、發(fā)熱等不良反應(yīng)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組

8、間比較采用方差分析和q檢驗；組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)果：
　　 1.一般情況檢查：
　　 三組患者術(shù)前的年齡、性別、體重、ASA分級之間相比，未見有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞均0.05)，此外，手術(shù)時間亦未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 2術(shù).中情況、停藥后蘇醒時間及其它：
　　 三組患者術(shù)中血壓(BP)、血氧飽和度

9、(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、心電圖(ECG)、中心靜脈壓(CVP)、體溫、尿量及BIS值等相比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　 停藥后蘇醒時間：P組：12.6±4.3min；I組：20.4±7.2min；S組：17.7±6.5min。I組和S組的停藥蘇醒時間和P組相比均長于P組(P均＜0.05)；I組和S組停藥后的蘇醒時間未見明顯區(qū)別(P＞0.05)。
　　 術(shù)后無一例病人述有術(shù)中知曉，術(shù)后

10、第一天三組有少數(shù)病人述有惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)，其中P組1例，I組2例，S組1例，但術(shù)后第二天均自行恢復(fù)。
　　 3.簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)評分：
　　 綜合MMSE評分：組間比較：術(shù)前1天(D0)，三組患者的MMSE得分未見明顯差別(P＞0.05)；術(shù)后3h(D1)、術(shù)后6h(D2)，和術(shù)后3天(D3)，I組和S組的得分均低于P組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)；I組和S組之間的MMSE得分未見明顯區(qū)別(P

11、＞0.05)。組內(nèi)比較：三組患者術(shù)后3h(D1)、6h(D2)和術(shù)后3天(D3)，分別與本組術(shù)前1天(D0)相比較，P組的MMSE得分在術(shù)后3h(D1)及6h(D2)均降低，有統(tǒng)計學(xué)差異；I組和S組得分在術(shù)后3h(D1)、6h(D2)均降低，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；三組術(shù)后3天(D3)雖比D1、D2略有升高，但與術(shù)前1天(D0)相比較，仍有統(tǒng)計學(xué)差異(P均＜0.05)。
　　 簡易智能狀態(tài)檢查評分分類：
　　 包括了定向力、記

12、憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力五大項，各項的比較結(jié)果有些差別：
　　 定向力：組內(nèi)比較：與D0時相比，三組均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；組間比較：I組和S組分別與P組相比定向力減弱，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；I組和S組相比，未見明顯差別(P＞0.05)；
　　 記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力：組內(nèi)比較：與D0時相比，三組均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)；組間比較：均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05）。

13、
　　 4.術(shù)后三組POCD的發(fā)生率：
　　 各組POCD的發(fā)生率均以術(shù)后3h這一時間點觀察到的最多，其中P組術(shù)后三個觀察時間點發(fā)生POCD的患者數(shù)分別6例、4例和2例，分別占30％、20％和10％；I組術(shù)后三個觀察時間點發(fā)生POCD的患者數(shù)分別9例、7例和6例，分別占45％、35％和30％；而S組術(shù)后三個觀察時間點發(fā)生POCD的患者數(shù)分別9例、6例和5例，分別占45％、30％％和25％。
　　 5.三組血漿中T

14、NF-a含量：
　　 組間比較：術(shù)前1天(T0)，三組患者血漿中的TNF-a水平未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；術(shù)后3h(T1)、術(shù)后6h(T2)和術(shù)后3天(T3)，I組和S組血漿中的TNF-a含量均明顯高于P組（P均＜0.05）；I組和S組之間相比，I組的數(shù)值略高，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　 組內(nèi)比較：三組患者術(shù)后3h(T1)、6h(T2)和術(shù)后3天(T3)，分別與本組術(shù)前1天(T0)相比較，血漿中