山莨菪堿對心臟驟停復(fù)蘇中心肌氧含量與復(fù)蘇成功因素影響的研究.pdf

1、心臟驟停的復(fù)蘇是一個(gè)極其復(fù)雜的病理生理變化過程，其病理生理機(jī)制尚未完全清楚。心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量依賴于合理設(shè)計(jì)動(dòng)物心臟驟停(cardiacarrest，CA)模型，制備CA動(dòng)物模型是進(jìn)行心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的必要條件。理想的CA動(dòng)物模型將盡可能反映出CA臨床病理生理變化過程，即充分體現(xiàn)與臨床狀況的相似性，并具有良好的可操作性及可重復(fù)性，這對于保證CPR研究質(zhì)量來講有

2、重要意義。
　　 目前所用的心臟驟停模型并不統(tǒng)一。在國內(nèi)的CPR實(shí)驗(yàn)研究中，模型動(dòng)物以大鼠、家兔等較多見，而家豬的實(shí)驗(yàn)研究少見報(bào)道。家豬心臟從解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、組織病理學(xué)及血管側(cè)枝循環(huán)分布等方面來講與人類極其相似，與人類心臟不同點(diǎn)較少。因此，家豬是制作CA模型比較理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。利用電刺激法制作CA模型，近年來國外研究較多，國內(nèi)尚不多見。本研究即擬應(yīng)用交流電刺激誘發(fā)建立家豬CA模型，意圖尋找一種具有良好的可操作性并接近CPR臨

3、床實(shí)際的動(dòng)物模型。
　　 采用家豬9頭，體質(zhì)量(25.0±3.0)kg，麻醉后行氣管插管，右側(cè)頸外靜脈插管(至右心房)及右側(cè)股動(dòng)脈插管(至胸主動(dòng)脈)以備測壓，經(jīng)左側(cè)頸外靜脈插入臨時(shí)起搏電極至右心室(接觸心內(nèi)膜)。另建立耳緣靜脈通道以備靜脈輸液。將臨時(shí)起搏電極與交流電調(diào)壓變壓器輸出端相連，持續(xù)電刺激10 s以誘發(fā)心室顫動(dòng)。電壓為20 v，電流1 mA，頻率50 Hz。達(dá)到心臟驟停標(biāo)準(zhǔn)后，維持9min未處理間期后開始常規(guī)心肺復(fù)蘇。<

4、br>　　 所有動(dòng)物均在持續(xù)電刺激10 s后成功出現(xiàn)心室顫動(dòng)并達(dá)心臟驟停標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)成功率為100％。9頭建模的動(dòng)物中5頭在經(jīng)歷9min未處理間期后采用常規(guī)心肺復(fù)蘇方法成功恢復(fù)自主循環(huán)并復(fù)蘇成功。
　　 以交流電經(jīng)心內(nèi)膜刺激誘發(fā)家豬心室顫動(dòng)模型，具有較好的可操作性、穩(wěn)定性及與臨床狀況相似性，能夠較好地滿足心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)研究的要求。
　　 Ⅱ
　　 早在1906年，Crile和Dolley就已經(jīng)注意到在心臟驟停復(fù)蘇中

5、足夠的主動(dòng)脈舒張壓的重要性，并認(rèn)為不使用腎上腺素(Epinephrine，Epi)則通常不可能達(dá)到足夠的主動(dòng)脈舒張壓。主動(dòng)脈舒張壓是冠狀動(dòng)脈灌注壓(coronary perfusionpressures，CPP)的主要構(gòu)成因素。爾后的事實(shí)證明，不管是人類還是動(dòng)物，心肺復(fù)蘇期間，冠狀動(dòng)脈灌注壓大于15 mmHg與自主循環(huán)恢復(fù)(retum ofspontaneous circulation，ROSC)率及生存率的提高明顯相關(guān)。在CA復(fù)蘇期間

6、，腎上腺素的確可明顯提高CPP和腦灌注壓。但值得注意的是，CPP僅僅是心肌組織及細(xì)胞血液供應(yīng)的一個(gè)替代指標(biāo)，真正與ROSC率、復(fù)蘇成功率及生存率有關(guān)的顯然是CA復(fù)蘇期間心肌等組織細(xì)胞的血液供應(yīng)，而不是CPP。實(shí)際上在使用腎上腺素的情況下，CPP的增加并不能代表心肌組織及細(xì)胞血液供應(yīng)的增加。腎上腺素至今存在最大的問題是在CPR期間雖可使CPP增加，但是冠狀動(dòng)脈血流、心肌組織及細(xì)胞的血液供應(yīng)實(shí)際上并未因此而增加，相反由于腎上腺素使微循環(huán)血流

7、灌注的減少或停止而顯著降低，這顯然不利于復(fù)蘇的成功。文獻(xiàn)報(bào)道山莨菪堿(anisodamine，Ani)可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善微循環(huán)，減輕腦組織和心肌的缺血/再灌注損傷。因此設(shè)想在復(fù)蘇過程中將山莨菪堿與腎上腺素聯(lián)合使用以減輕腎上腺素上述的對心肺復(fù)蘇的負(fù)面作用，從而達(dá)到提高復(fù)蘇成功率的目的。
　　 本研究擬觀察腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿對家豬血流動(dòng)力學(xué)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、電除顫次數(shù)、自主循環(huán)恢復(fù)率及復(fù)蘇成功率的影響。

8、
　　 采用23頭健康家豬隨機(jī)分成3組，即對照組(control組，n=5，假手術(shù)，不經(jīng)歷交流電刺激致顫、心臟驟停及心肺復(fù)蘇過程)、腎上腺素組(簡稱A組，n=9，心肺復(fù)蘇過程中使用腎上腺素靜脈推注)和腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿組(簡稱B組，n=9，心肺復(fù)蘇過程中使用腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿靜脈推注)。家豬麻醉固定后行心電監(jiān)測，通過右側(cè)股動(dòng)脈(至胸主動(dòng)脈)和右頸外靜脈(至右心房)置管連續(xù)監(jiān)測主動(dòng)脈壓(aortic pressure，AOP)

9、和右房壓(right atrial pressure，RAP)，采用經(jīng)左側(cè)頸外靜脈放置臨時(shí)起搏電極至右心室內(nèi)膜以交流電刺激致顫，建立家豬心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation，VF)模型。經(jīng)過9 min未干預(yù)間期后，同時(shí)給予呼吸機(jī)控制通氣，胸外心臟按壓及藥物，2 min后給予電除顫1次(150J)，若失敗則繼續(xù)胸外心臟按壓，每按壓1 min后電除顫1次，每3次電除顫后給藥1次，30 min無效則放棄復(fù)蘇。復(fù)蘇成功后觀

10、察1h將動(dòng)物送入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心觀察室，24h后安樂處死動(dòng)物，取標(biāo)本送檢。整個(gè)復(fù)蘇過程中連續(xù)監(jiān)測記錄心電圖，AOP，RAP。比較A、B兩組CPP、PETCO2、電除顫次數(shù)、ROSC率及復(fù)蘇成功率。
　　 A、B兩組所有動(dòng)物在持續(xù)電刺激10 s后成功出現(xiàn)VF并達(dá)CA標(biāo)準(zhǔn)，模型建立成功率為100%。CPR期間，總除顫次數(shù)比較，A組較B組明顯增多(p=0.007<0.01)；首次除顫前A、B兩組PETCO2值比較，A組(13.17±1.7

11、2 mm Hg)明顯小于B組(18.14±1.35 mm Hg)(p<0.01)；CPP的演變，A、B兩組均呈現(xiàn)出先上升后下降的過程，在推藥后5、20秒，B組均明顯高于A組(p=0.033和0.012)，但在55秒時(shí)，兩組趨于相同無明顯差別(p>0.05)；兩組首次除顫前平均CPP比較，A(13.93±9.98 mm Hg)、B(12.65±5.50mmHg)兩組無明顯差異(p=0.776>0.05)。自主循環(huán)恢復(fù)率、復(fù)蘇成功率及24小

12、時(shí)存活率，B組(77.80%)高于A組(55.60%)，但差異無顯著性(p>0.05)。
　　 心臟驟停復(fù)蘇期間，腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿能一過性提高冠狀動(dòng)脈灌注壓、呼氣末二氧化碳分壓，有利于電除顫的成功、自主循環(huán)恢復(fù)及復(fù)蘇的成功。
　　 Ⅲ
　　 心肺復(fù)蘇過程中的心肌血流灌注是否充分對于復(fù)蘇成功與否起著至關(guān)重要的作用。微循環(huán)血流狀況及其氧供是心臟驟停預(yù)后的終結(jié)決定因素。心臟驟停后微循環(huán)血流在0.5分鐘內(nèi)迅速下降到低

13、于正常的1/4。心臟按壓時(shí)，微循環(huán)血流部分恢復(fù)；而那些成功復(fù)蘇的動(dòng)物的微循環(huán)血流在心臟按壓后1～5 min內(nèi)明顯多于那些復(fù)蘇失敗的動(dòng)物。早在1906年，Crile和Dolley就注意到在心臟復(fù)蘇中足夠的主動(dòng)脈舒張壓的重要性。腎上腺素可有效地提高主動(dòng)脈舒張壓，從而提高冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)，這對于心肺復(fù)蘇來講至關(guān)重要。不管是人類還是動(dòng)物，心肺復(fù)蘇期間，CPP大于15 mmHg與ROSC率及生存率的提高明顯相關(guān)。但是，事實(shí)上，腎上腺素的最

14、大的問題在于，CPR期間使用腎上腺素雖然可使CPP增加，但是心肌組織及細(xì)胞的血液供應(yīng)并未因此而增加，反而由于腎上腺素導(dǎo)致微循環(huán)血流的減少或停止而顯著降低。這種變化引起心肌毛細(xì)血管PO2快速地降低，這顯然不利于復(fù)蘇。血流減少的直接后果和表現(xiàn)是局部組織尤其是心肌組織氧供的減少。為進(jìn)一步證實(shí)這一論斷和上述情況，本實(shí)驗(yàn)擬測定心室顫動(dòng)(VF)前后心肌組織血氧飽和度(regional tissue oxygen saturation，rSO2)以及

15、腎上腺素、山莨菪堿及腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿對rSO2的影響并探討其機(jī)制。
　　 健康成年新西蘭兔32只，隨機(jī)分為四組，即空白對照組(control)、腎上腺素組(簡稱Epi組)、山莨菪堿組(簡稱Ani組)及腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿組(簡稱Epi+Ani組)。麻醉完成后，予氣管切開并插管連接呼吸機(jī)。分離左側(cè)頸外靜脈切開并置管以備靜脈推藥，分離右側(cè)頸總動(dòng)脈切開并置管以備測壓。開胸暴露心臟。分別于致顫前后測定心臟rSO2，并觀察腎上腺素、山

16、莨菪堿及腎上腺素聯(lián)合山莨菪堿對心臟rSO2的影響。
　　 基礎(chǔ)狀態(tài)下測定心臟rSO2結(jié)果，各組間比較無明顯差異(p>0.05)。未致顫情況下靜推藥物后1 min測定心臟組織血氧飽和度，(1)control組，心臟rSO2圍繞77%上下波動(dòng)，與基礎(chǔ)狀態(tài)比較無明顯改變；(2)Epi組，心臟rSO2明顯快速降低至64.47±4.36，與基礎(chǔ)狀態(tài)及control組對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，并持續(xù)于推藥后0.5-2.5min

17、，3.0 min時(shí)才逐漸上升恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)并與control組對比無明顯差異(p>0.05)；(3)Ani組，心臟rSO2先稍下降后明顯回升；(4)Epi+Ani組，心臟rSO2先稍下降后明顯回升，1.5 min后明顯高于基礎(chǔ)狀態(tài)及control組(p<0.05)。
　　 致顫前后各時(shí)間段測定心臟rSO2結(jié)果，致顫后各組心臟rSO2均快速下降，心臟按壓后均部分恢復(fù)。心臟按壓+靜推藥物后1 min，各組表現(xiàn)不一，Epi組(33.7

18、3±7.13)明顯較前單純心臟按壓未推藥時(shí)(51.03±3.12)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；Epi+Ani組(66.79±8.43)卻明顯較前單純心臟按壓未推藥時(shí)(50.81±1.97)上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。Epi組中的心臟rSO2推藥后表現(xiàn)為先明顯降低后逐漸上升最后接近c(diǎn)ontrol組水平；而Epi+Ani組推藥后表現(xiàn)無明顯降低，反逐漸上升最后超過control組水平。
　　 結(jié)論：1、自主循環(huán)