中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管纖維蛋白鞘的超聲學(xué)診斷及組織病理學(xué)研究.pdf

1、目的:隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)的普及,終末期腎臟病患者得以依賴血液凈化長期存活,建立良好的血管通路是進(jìn)行血液凈化治療的前題。在等待動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的過程中,以及不能建立有效動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析患者,中心靜脈留置導(dǎo)管成為患者賴以生存的惟一通路。K/DOQI指南指出:目前21％終末期腎病患者應(yīng)用中心靜脈雙腔導(dǎo)管作為透析通路。90年代資料統(tǒng)計(jì),每年約有三、四百萬條中心靜脈管路系統(tǒng)建立。目前我國終末期腎病血液透析的患者中,中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管、帶cuff的

2、中心靜脈導(dǎo)管均已廣泛使用。研究已證實(shí),所有類別的中心靜脈通路裝置,包括有皮下隧道和沒有皮下隧道的導(dǎo)管,皮下埋植及由周圍靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管,其中心靜脈內(nèi)都有導(dǎo)管周圍覆蓋物,即纖維蛋白鞘形成。纖維蛋白鞘可以直接導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管失功能,并是中心靜脈狹窄的重要危險(xiǎn)因素,故引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注。
　　 纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面,由平滑肌細(xì)胞和膠原蛋白為主體,內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋其靜脈腔側(cè)表面的膜狀物。它起始于導(dǎo)管與靜脈壁的接觸點(diǎn),并與

3、靜脈壁緊密相連,即使導(dǎo)管拔出也不易被移除。據(jù)報(bào)道在首次置管發(fā)生管路功能障礙的患者中,在置管一周由纖維蛋白鞘引起的功能障礙約占1.3％,平均跟蹤調(diào)查98天后約占76％。
　　 在置管24小時(shí)后,纖維蛋白鞘即可在導(dǎo)管和靜脈壁接觸點(diǎn)開始形成,然后沿管壁延伸,達(dá)到管壁全長約需要5-7天的時(shí)間。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),在置管一周后其發(fā)生率可達(dá)100％。早在20世紀(jì)中期鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈插管剛開始用于靜脈補(bǔ)液時(shí),就有對(duì)導(dǎo)管表面組織樣膜狀覆蓋物的

4、報(bào)道。1964年一篇法國文獻(xiàn)首次對(duì)這種膜狀覆蓋物進(jìn)行了描述。纖維蛋白鞘可以導(dǎo)致血栓形成,管路功能障礙,繼發(fā)感染,導(dǎo)管拔除及拔除后肺栓塞等一系列并發(fā)癥,是危害導(dǎo)管功能,造成管路失功的最主要原因之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道,目前比較推薦的纖維蛋白鞘影像學(xué)診斷方法為經(jīng)導(dǎo)管靜脈造影。尚無應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察及診斷的報(bào)道。彩色多普勒超聲與靜脈造影比較,有一定的優(yōu)勢。超聲安全無創(chuàng),經(jīng)濟(jì)方便,可多角度、多方位觀察,是監(jiān)測和診斷纖維蛋白鞘較理想的方法。本文旨在

5、探尋深靜脈雙腔導(dǎo)管纖維蛋白鞘彩色多普勒超聲的影像學(xué)特點(diǎn),分析其組織病理學(xué)成分。
　　 方法:自2010年4月～2011年3月,對(duì)在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科30例深靜脈留置臨時(shí)雙腔導(dǎo)管的維持性透析患者進(jìn)行了拔管前彩色多普勒超聲檢查,并對(duì)其中13例患者在拔管后1個(gè)月再次進(jìn)行超聲檢查。以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行導(dǎo)管拔除,并對(duì)拔出的標(biāo)本進(jìn)行HE染色和masson染色,行光學(xué)顯微鏡檢查。
　　 結(jié)果:30例患者中,28例患者超聲可見導(dǎo)管表面

6、纖維蛋白鞘形成,檢出率為93.3％。28例患者超聲下纖維蛋白鞘表現(xiàn)為導(dǎo)管管壁增厚,有的呈單層膜狀,有的呈雙層原管狀回聲。7例靜脈前壁導(dǎo)管入口處明確可見較強(qiáng)回聲團(tuán)塊樣物質(zhì)形成長,導(dǎo)管靜脈入口處靜脈壁有不同程度增厚。僅有2例男性患者在其頸內(nèi)靜脈置管未發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘形成。隨著靜脈管腔被導(dǎo)管、血栓及纖維蛋白鞘的占據(jù)及靜脈壁增厚,2例頸內(nèi)靜脈內(nèi)血流出現(xiàn)不同程度的自顯影現(xiàn)象。
　　 30例患者中17例拔出纖維蛋白鞘,拔出率為56.7％。纖維

7、蛋白鞘附著在導(dǎo)管尖端及中段,薄厚不一。追蹤隨訪13例患者,拔管后1個(gè)月時(shí)超聲,6例拔出纖維蛋白鞘標(biāo)本患者,從靜脈插入點(diǎn)1-2cm處仍有纖維蛋白鞘在原位存在,剩余7例發(fā)未拔出纖維蛋白鞘患者,除1例拔管前后超聲均未觀察到鞘形成外,其余6例鞘均原位存在。
　　 17例標(biāo)本中14例進(jìn)行了病理制片。HE染色結(jié)果顯示,14例標(biāo)本中13例為分層狀結(jié)構(gòu),主要為嗜伊紅組織,炎細(xì)胞,大量紅細(xì)胞組成的紅色血栓成分。1例為疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),散在分布少量梭型