超聲評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)性心臟病的初步臨床研究.pdf

1、背景:
　　結(jié)構(gòu)性心臟病(Structural Heart Disease)是指由各種原因?qū)е碌男难芙Y(jié)構(gòu)異常,包括先天性發(fā)育異常和后天各種疾病導(dǎo)致的獲得性結(jié)構(gòu)異常?；颊叱Ｒ蛉毖?、室上性或室性心律失常等引起致死性的暈厥,或者誘發(fā)嚴(yán)重的心功能障礙。因此,準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)臨床治療方式的決策和治療效果及預(yù)后評(píng)價(jià)尤為重要。目前,經(jīng)胸二維及多普勒超聲是診斷小兒及成人結(jié)構(gòu)性心臟病的常規(guī)方法,但成像質(zhì)量及診斷符合率受到技術(shù)及聲窗的影響。隨著超聲

2、技術(shù)的發(fā)展,人們對(duì)結(jié)構(gòu)性心臟病的形態(tài)學(xué)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。近幾年發(fā)展的經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲圖像質(zhì)量清晰,可為臨床醫(yī)師提供豐富、準(zhǔn)確的診斷信息。胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病的多樣性與復(fù)雜性較嬰幼兒及成年人更加豐富,及早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷此類疾病是現(xiàn)階段產(chǎn)前超聲的難點(diǎn)問題和主要研究方向。
　　目的:
　　1.對(duì)照手術(shù)結(jié)果,評(píng)價(jià)經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)診斷圍術(shù)期結(jié)構(gòu)性心臟病的準(zhǔn)確性。
　　2.在胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病研究方面,擬對(duì)胎兒復(fù)雜性結(jié)構(gòu)性心

3、臟病進(jìn)行產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查,并收集引產(chǎn)胎兒心臟標(biāo)本,進(jìn)行解剖形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)研究,以求證復(fù)雜性結(jié)構(gòu)性心臟病胎兒時(shí)期的病理形態(tài)學(xué)及組織病理學(xué)特征,從時(shí)間及種類上豐富胎兒復(fù)雜性結(jié)構(gòu)性心臟病的病理學(xué)內(nèi)容。
　　材料與方法:
　　1.經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在圍術(shù)期結(jié)構(gòu)性心臟病形態(tài)學(xué)方面的研究
　　于2011年1月~2012年5月,收集本院圍術(shù)期94例結(jié)構(gòu)性心臟病患者,女62例,男32例,年齡3~64歲,平均年齡(28.71

4、±14.16)歲。所有受試者均簽署知情同意書。
　　采用Philips公司iE33型彩色多普勒超聲診斷儀,配備有最新的經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維探頭(探頭頻率2~7MHz)和相關(guān)分析軟件。囑患者左側(cè)臥位或平臥位,連接心電圖,應(yīng)用經(jīng)胸和經(jīng)食管二維超聲(經(jīng)食管超聲掃查前患者先服用食管局部麻醉劑)常規(guī)檢查左室長(zhǎng)軸、心尖四腔等標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)切面,觀察各類畸形的形態(tài)及其與周圍相鄰組織的關(guān)系,對(duì)病變進(jìn)行相關(guān)測(cè)量。檢查完畢以后,應(yīng)用矩陣實(shí)時(shí)三維探頭進(jìn)行檢查,

5、并結(jié)合病變特點(diǎn),在胸骨旁、心尖、劍突下等多個(gè)部位以標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)切面及時(shí)生成和建立三維數(shù)據(jù)庫,運(yùn)用最新軟件進(jìn)行定量分析。所測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,均用?x±s表示,測(cè)量徑線采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.胎兒復(fù)雜性結(jié)構(gòu)性心臟病的超聲影像學(xué)及病理學(xué)研究
　　于2010年9月~2012年5月,收集在本院引產(chǎn)的患有復(fù)雜性結(jié)構(gòu)性心臟病胎兒18例,非心臟原因引產(chǎn)胎兒5例作對(duì)照。孕婦年齡19

6、~38歲,中位年齡28歲;孕周23~33周,中位孕周27周。所有標(biāo)本均獲家屬同意簽字及新橋醫(yī)院倫理委員會(huì)論證授權(quán)。
　　采用PhilipsIE33型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3~8MHz,選擇胎兒心臟檢查程序。首先確定胎兒心臟的位置及心軸,然后采用心臟節(jié)段順序分析法觀察四腔心比例、各瓣膜的位置形態(tài)和運(yùn)動(dòng)以及各部位血流情況。獲取標(biāo)本和灌注固定后,游離出心臟并修剪,為確定心臟方位和切割做好準(zhǔn)備。然后平行于心臟長(zhǎng)軸,自心尖部向心底部

7、進(jìn)行冠狀面切割,顯示四心腔斷面。再順著主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和左右室流出道剪開,顯示各流出道以及動(dòng)脈干結(jié)構(gòu)。用Canon高清晰度數(shù)碼相機(jī)攝影,獲取胎兒心臟外觀及內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同角度的圖像。分別于右室游離壁、左室前壁、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈干等部位截取部分組織,進(jìn)行石蠟包埋、切片、染色,于光鏡下觀察心肌組織特征。所測(cè)數(shù)據(jù)均用?x±s表示,應(yīng)用最新SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,病變組與對(duì)照組引產(chǎn)胎兒產(chǎn)前超聲測(cè)值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),病變組引產(chǎn)胎兒產(chǎn)前超聲測(cè)值

8、與病理測(cè)值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.所有圍術(shù)期結(jié)構(gòu)性心臟病患者的心臟實(shí)時(shí)三維結(jié)構(gòu)均得以成功顯示。對(duì)比成像結(jié)果發(fā)現(xiàn),實(shí)時(shí)三維超聲(RT-3DE)成像具有較強(qiáng)的立體感,較二維超聲(2DE)更加直觀和生動(dòng),無論是2DE還是RT-3DE成像,經(jīng)食管超聲(TEE)圖像均較經(jīng)胸超聲(TTE)清晰。另外,經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲(RT-3DTEE)可全程監(jiān)測(cè)手術(shù)過程,術(shù)后及時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)效果,為疾

9、病的診斷和治療提供更多、更準(zhǔn)確的指標(biāo)。在缺損大小的估測(cè)方面,TEE的測(cè)值準(zhǔn)確性較TTE高。與術(shù)中測(cè)值比較,經(jīng)胸實(shí)時(shí)三維超聲(RT-3DETTE)(P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.病變組胎兒,除1例漏診右位主動(dòng)脈弓并血管環(huán)外,產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷均與產(chǎn)后病理解剖結(jié)果相符。病理類型包括:10例右心發(fā)育不良綜合征、4例法洛氏四聯(lián)癥(其中1例伴有永存左上腔靜脈)、2例心內(nèi)膜墊缺損(其中1例伴有永存左上腔靜脈)、1例完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和1

10、例單心房單心室。與非心臟原因引產(chǎn)胎兒相比,復(fù)雜性結(jié)構(gòu)性心臟病胎兒的心肌細(xì)胞和大血管壁組織存在不同程度的異常。右心發(fā)育不良綜合征胎兒心臟的右室游離壁和單心室胎兒心臟的心室側(cè)壁心肌纖維化最為明顯;法洛氏四聯(lián)癥胎兒心臟的肺動(dòng)脈壁全層均有明顯的膠原纖維和彈力纖維增生,其心尖部心肌細(xì)胞胞漿渾濁、腫脹,胞漿內(nèi)橫紋消失,細(xì)胞核水腫變性,細(xì)胞間隙顯示不清;完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位胎兒心臟的左室側(cè)壁、右室游離壁和心尖部心肌亦可見細(xì)胞水腫變性,胞漿渾濁、腫脹、橫紋

11、不同程度的消失,相應(yīng)各部位心肌細(xì)胞的膠原纖維和彈力纖維增生較右心發(fā)育不良綜合征和法洛氏四聯(lián)癥胎兒少見;完全型心內(nèi)膜墊缺損胎兒的心室肌組織亦可見不同程度的形態(tài)失常,呈纖維樣退變,但是病變程度較單心房單心室輕。瓣膜切片方面,共同房室瓣瓣膜組織所含膠原纖維較其余心臟畸形的瓣膜組織增多。右心發(fā)育不良綜合征胎兒中,右室橫徑、右室上下徑及肺動(dòng)脈內(nèi)徑均較對(duì)照組偏小且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三尖瓣反流面積和反流速度均顯著大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)

12、學(xué)意義(P<0.05),病變組引產(chǎn)胎兒心臟各結(jié)構(gòu)產(chǎn)前超聲測(cè)值與病理測(cè)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖在評(píng)價(jià)圍術(shù)期結(jié)構(gòu)性心臟病方面:在術(shù)前,RT-3DTEE可準(zhǔn)確診斷病變種類、分型,測(cè)量結(jié)果較RT-3DTTE更準(zhǔn)確,能有效的檢測(cè)病變瓣膜的功能和心功能;術(shù)中,RT-3DTEE可監(jiān)控手術(shù)全程,實(shí)時(shí)引導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)程,及時(shí)為臨床醫(yī)生提供心臟信息;在術(shù)后,RT-3DTEE可提供清晰的三維圖像和