64層螺旋CT血管成像技術(shù)分析肝動(dòng)脈解剖變異的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、肝臟病變常見，其中肝癌是消化系統(tǒng)惡性度極高的腫瘤之一，上世紀(jì)90年代在我國已位居癌癥殺手的第二位，發(fā)病率約20.4/10萬。肝癌目前最主要的治療方法是外科手術(shù)治療和介入治療。然而肝臟管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和繁多的變異種類，極大的增加了手術(shù)及介入等治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)前全面了解肝臟管道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)和治療成功的先決條件，熟悉和掌握肝臟血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，不僅能縮短手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)的準(zhǔn)確性、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)的成功率，而且對(duì)手

2、術(shù)方案的選擇、制訂及患者的處理有重要影響。 多層螺旋CT血管成像(multiplespiralcomputedtomographyangiography，MSCTA)是指在一次注射對(duì)比劑的情況下，通過快速大范圍的容積掃描，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行三維圖像重建，從而得到靶血管解剖結(jié)構(gòu)的圖像，具有操作簡(jiǎn)捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。隨著64層螺旋CT的出現(xiàn)，不僅圖像在時(shí)間分辨率及空間分辨率上較以往MSCT有大幅提高，而且大大縮短了掃描時(shí)間，減

3、少了對(duì)比劑的用量，從而使高注射速率注射對(duì)比劑成為現(xiàn)實(shí)，因此能夠更加準(zhǔn)確的顯示靶血管的解剖及變異，并能多角度來觀察靶血管與病灶的關(guān)系，有著廣泛的臨床應(yīng)用前景。 目的: 1.64層螺旋CT血管成像技術(shù)在使用高注射速率下時(shí)肝動(dòng)脈成像的特點(diǎn)。 2.64層螺旋CT血管成像技術(shù)對(duì)肝動(dòng)脈正常解剖和變異的顯示及其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)價(jià)值。 3.64層螺旋CT血管成像技術(shù)在原發(fā)性肝細(xì)胞癌動(dòng)脈規(guī)則性、變異性及寄生性供血分類中的應(yīng)

4、用。 4.探討64層螺旋CT血管成像技術(shù)在指導(dǎo)原發(fā)性肝細(xì)胞癌外科治療中的應(yīng)用及價(jià)值。 方法: 1.病例資料 (1)肝動(dòng)脈正常解剖及變異分析研究：搜集南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院影像科自2006年12月30日至2007年6月30日共計(jì)546例行上腹部增強(qiáng)掃描患者的資料。其中479例患者檢查成功，67名患者檢查失敗。本組研究479例中男273例，女206例，年齡17～87歲，平均43.2歲。 (2)原發(fā)性

5、肝細(xì)胞癌血管成像表現(xiàn)研究：搜集南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院影像科自2006年12月30日至2007年6月30日經(jīng)臨床和病理確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌并成功行上腹部血管成像檢查的患者資料共63例，其中男49例，女14例，年齡32～87歲，平均49.2歲。63例原發(fā)性肝細(xì)胞患者中41例為穿刺活檢病理證實(shí)，15例為肝癌治療后，7例為臨床綜合診斷。 2.檢查方法 (1)平掃：所有患者檢查前口服清水500ml～1000ml，平掃取仰臥位，采

6、用頭足方向掃描，范圍自肝頂至腎下極。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流250mAs，螺距(Pitch)0.984，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，層厚5mm，間隔5mm，掃描視野(fieldofview，F(xiàn)OV)330mm。 (2)CTA掃描：使用20號(hào)套管針從雙筒注射器A管經(jīng)肘靜脈以5ml/s速率注入15ml對(duì)比劑(濃度370mgI/ml)，選取第一肝門層面行同層動(dòng)態(tài)掃描，共掃描30s，得到同層面腹主動(dòng)脈的時(shí)間密度曲線，并測(cè)出腹主動(dòng)脈CT值到達(dá)

7、峰值的時(shí)間。然后以相同速率從A管注入70ml～120ml對(duì)比劑(濃度370mgI/ml，劑量為1.2ml/kg)，對(duì)比劑注射完后從B管注入50ml生理鹽水，以前測(cè)得腹主動(dòng)脈峰值時(shí)間作為動(dòng)脈期掃描啟動(dòng)時(shí)間(21s～25s)，于注射對(duì)比劑開始后30s～35s行動(dòng)脈晚期掃描，50s～55s行門靜脈期(包括靜脈期)掃描，每期掃描時(shí)間約6s～8s。 3.圖像處理及分析 將所得原始掃描圖像以最小層厚0.67mm、間隔0.33mm重建

8、，并將重建圖像傳至Mxview工作站。對(duì)所有病例的圖像分別采用最大密度投影(maximumintensityproiectionMIP)、多平面重組(multiplanarreformation,MPR)和容積再現(xiàn)(volumeintensityprojection,MIP)三種重建技術(shù)進(jìn)行后處理。原始圖像及處理重建后的圖像由兩名高資歷影像科醫(yī)師獨(dú)立判斷。對(duì)所有病例肝動(dòng)脈的起源進(jìn)行分析，并以Michels分型為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其分類：I型正常解剖

9、型，即目前教科書描述的肝動(dòng)脈解剖，腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈又分胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈分肝左、右動(dòng)脈或肝左、中、右動(dòng)脈；II型替代肝左動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈；Ⅲ型替代肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈；IV型替代肝左動(dòng)脈＋替代肝右動(dòng)脈；V型副肝左動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈；VI型副肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈；VII型副肝左動(dòng)脈＋副肝右動(dòng)脈；VII型替代肝左動(dòng)脈＋副肝右動(dòng)脈/副肝左動(dòng)脈＋替代肝右動(dòng)脈；IX型肝總動(dòng)脈起源于腸

10、系膜上動(dòng)脈；X型肝總動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈。對(duì)診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的患者首先觀察腫瘤的位置及形態(tài)并對(duì)肝臟的供血?jiǎng)用}進(jìn)行評(píng)級(jí)，將肝左、右動(dòng)脈定為I級(jí)分支，并以此類推；其次觀察腫瘤供血?jiǎng)用}的來源，判斷是否存在異位起源的供血?jiǎng)用}，并對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行分類；最后觀察血管系統(tǒng)及腫瘤區(qū)域的形態(tài)改變，包括腫瘤區(qū)域是否存在腫瘤血管和腫瘤染色、血管系統(tǒng)是否存在門靜脈癌栓和動(dòng)一靜脈瘺。 4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究主要為形態(tài)學(xué)描述，未涉及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

11、 結(jié)果: 1.肝動(dòng)脈正常解剖及變異分析 本組479例中316例(66.0％)患者為正常肝動(dòng)脈解剖，163例(34.0％)患者存在變異肝動(dòng)脈，其中II型替代肝左動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈19例(4.0％)，Ⅲ型替代肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈20例(4.2％)，IV型替代肝左動(dòng)脈＋替代肝右動(dòng)脈3例(0.6％)，V型副肝左動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈30例(6.3％)，VI型副肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈10例(2.1％)，VII型副肝左動(dòng)脈

12、＋副肝右動(dòng)脈2例(0.4％)，VII型替代肝左動(dòng)脈＋副肝右動(dòng)脈/副肝左動(dòng)脈＋替代肝右動(dòng)脈7例(1.5％)，IX型肝總動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈15例(3.1％)，X型肝總動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈1例(0.2％)。本組還發(fā)現(xiàn)了11種類型共56例(11.7％)Michels分型未包含的類型，其中無肝固有動(dòng)脈33例，副肝右動(dòng)脈起源于腹腔干1例，肝總動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈1例，胃十二指腸動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈7例，無肝總動(dòng)脈4例，無肝總動(dòng)脈且替代肝左動(dòng)脈發(fā)自胃左

13、動(dòng)脈1例，副肝右動(dòng)脈發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈且無肝固有動(dòng)脈3例，副肝右動(dòng)脈起源于胃十二指腸動(dòng)脈1例，肝總動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈連通1例，腸系膜上動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈連通1例，替代肝左動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈2例，胃左動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈且肝總動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈1例。 2.原發(fā)性肝細(xì)胞癌64層螺旋CT血管成像表現(xiàn) 63例原發(fā)性肝細(xì)胞癌中，位于肝右葉44例，肝左葉11例，肝左、右葉均有8例，其中腫瘤直徑>10cm者14例，5～10cm者39例，<5

14、cm者10例。動(dòng)脈期顯示腫瘤血管39例，腫瘤染色48例，22例腫瘤供血?jiǎng)用}明顯增粗、僵直及分支增多，19例血管明顯移位。9例出現(xiàn)動(dòng)-靜脈瘺，其中肝動(dòng)脈-門靜脈瘺8例，肝動(dòng)-靜脈瘺1例。靜脈期檢出門靜脈癌栓13例，1例顯示癌栓有滋養(yǎng)動(dòng)脈，癌栓于動(dòng)脈期有強(qiáng)化。 3.原發(fā)性肝細(xì)胞癌動(dòng)脈供血分類 腫瘤供血?jiǎng)用}屬于肝動(dòng)脈規(guī)則性供血有46例，占78.0％；屬于變異性供血12例，占20.3％，并根據(jù)變異肝動(dòng)脈起源部位分為四個(gè)供血亞型。

15、肝癌非肝動(dòng)脈供血(寄生性供血)1例，占1.7％，為膈下動(dòng)脈供血。 結(jié)論: 1.64層螺旋CT血管成像技術(shù)是一種快速、精確、非損傷性的血管成像檢查方法，通過各種后處理技術(shù)，能多角度、重復(fù)觀察腫瘤及靶血管的空間立體結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確顯示肝臟管道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)。 2.64層螺旋CT肝動(dòng)脈血管成像技術(shù)能夠清楚地顯示肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，為臨床醫(yī)生提供內(nèi)容豐富的圖像信息。 3.64層螺旋CT血管成像技術(shù)可以了解肝臟腫瘤的數(shù)目、大