表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效的預(yù)測(cè)及監(jiān)測(cè)因素研究.pdf

1、目的:
　　 肺癌是對(duì)人類健康最嚴(yán)重的威脅之一，目前肺癌臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制的研究取得了一些進(jìn)展，但療效仍然不能令人滿意。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的長(zhǎng)期存活率較低，晚期非小細(xì)胞肺癌患者傳統(tǒng)化療療效處于平臺(tái)期，進(jìn)一步增加劑量與療程不能提高療效及生存期，反而會(huì)加重患者的不良反應(yīng)。近年來(lái)，表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)的問(wèn)世給NSCLC患者的治療提供了新的途徑。目前，在NSCLC的二線治療中，EGFR-TKI代表

2、藥物厄洛替尼已被證明能顯著延長(zhǎng)患者的總生存期，其中EGFR基因突變的患者療效較好。EGFR-TKI的療效對(duì)于EGFR基因野生型的部分患者甚至差于傳統(tǒng)化療。2011年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)非小細(xì)胞肺癌治療指南指出，已知EGFR基因突變時(shí)，可以選擇EGFR-TKI作為晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療。目前醫(yī)學(xué)界已經(jīng)廣泛接受EGFR基因突變是EGFR-TKI藥物療效的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素，在晚期非小細(xì)胞肺癌制定治療計(jì)劃前檢測(cè)EGFR基因突變是非常

3、必要的。
　　 然而另外一些證據(jù)表明EGFR-TKI藥物并非對(duì)所有有EGFR基因突變的NSCLC患者有效，EGFR基因突變的晚期NSCLC患者應(yīng)用EGFR-TKI藥物治療的緩解率約為58-82.9％。如何更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)厄洛替尼的療效尤為重要，錯(cuò)誤的選擇會(huì)導(dǎo)致延誤病情，使患者失去最佳治療時(shí)機(jī)并蒙受經(jīng)濟(jì)損失。所以如何進(jìn)一步提高對(duì)EGFR-TKI藥物療效的預(yù)測(cè)水平成為目前急需解決的問(wèn)題，也是本研究擬解決的第一個(gè)問(wèn)題。是否可以在檢測(cè)EGFR

4、基因的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測(cè)其他指標(biāo)，從而更加準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)EGFR-TKI藥物的療效？
　　 第二個(gè)問(wèn)題是目前EGFR基因的檢測(cè)需要一定體積的新鮮腫瘤組織標(biāo)本，臨床工作中常常會(huì)因?yàn)楦鞣N原因無(wú)法獲取足夠的組織塊，從而影響了EGFR基因檢測(cè)。這種情況下如何預(yù)測(cè)EGFR-TKI的療效是臨床工作中的難題。
　　 本研究擬解決的第三個(gè)問(wèn)題是如何進(jìn)一步提高對(duì)厄洛替尼療效的監(jiān)測(cè)效率。在應(yīng)用EGFR-TKI治療非小細(xì)胞肺癌過(guò)程中，臨床醫(yī)師需要盡早

5、、準(zhǔn)確地判斷藥物的療效，決定是否繼續(xù)治療還是改變治療方式。目前國(guó)際通用的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)主要是應(yīng)用CT、MRI等影像學(xué)檢查，雖然已經(jīng)初步引入腫瘤標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)療效，但是尚未有規(guī)范的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前的研究顯示，EGFR-TKI類藥物首先是引起腫瘤細(xì)胞增殖代謝方面的變化，使得惡性腫瘤細(xì)胞增生減緩或停止，腫瘤體積變化往往發(fā)生較晚，單純應(yīng)用影像學(xué)檢查往往不能及時(shí)了解療效。本研究聯(lián)合應(yīng)用影像學(xué)及血清腫瘤標(biāo)志物的變化來(lái)評(píng)價(jià)藥物的療效，

6、力圖將這種聯(lián)合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化，從而更早期、更準(zhǔn)確判斷EGFR-TKI的療效，指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)的修訂治療方案。
　　 我們?nèi)虢M并分析了56例應(yīng)用厄洛替尼治療的晚期NSCLC患者的資料，應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)EGFR基因情況，應(yīng)用免疫組化方法檢測(cè)標(biāo)本ALDH1A1、CD133、CD34的表達(dá)情況。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用PET-CT、血清腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原、神經(jīng)源烯純化酶、細(xì)胞角蛋白19片段）等手段來(lái)預(yù)測(cè)及監(jiān)測(cè)厄洛替尼的療效。以期通過(guò)這些手段解決以上

7、三個(gè)問(wèn)題。
　　 方法:
　　 一、臨床資料
　　 入組標(biāo)準(zhǔn):1:年齡為18至85周歲之間，不伴有任何嚴(yán)重的全身性疾病（如心力衰竭、嚴(yán)重肝、腎疾病等）;2:經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，且無(wú)手術(shù)指征的ⅢB～Ⅳ期患者;3:東部協(xié)作腫瘤組(EasternCooperationOncologyGroup，ECOG)體力狀態(tài)評(píng)分為0-3分;4:對(duì)于一線治療患者必須為新診斷首次治療，厄洛替尼治療之前未進(jìn)行手術(shù)、放化療等治療;

8、對(duì)于二、三線接受治療患者，厄洛替尼開始之前接受過(guò)至少1種化療方案;5:患者血常規(guī)、生化檢查基本正常;6:簽署知情同意書，患者依從性好，配合隨訪;7:預(yù)期壽命至少為8周。
　　 共入選56例經(jīng)厄洛替尼治療的晚期NSCLC患者，其中屬Ⅰ線治療者14例、Ⅱ線治療27例、Ⅲ線治療者15例;腺癌39例、鱗癌12例、大細(xì)胞癌5例;男性26例、女性30例;年齡29～81歲，平均年齡59.9歲。ECOG評(píng)分0分3例、1分21例、2分25例、3分

9、7例;無(wú)吸煙史31例、有吸煙史25例;ⅢB期19例、Ⅳ期37例。服藥方法:厄洛替尼150mg，每日1次，持續(xù)用藥直至腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)，所有入組患者在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)均臨床死亡。治療開始前2周內(nèi)行PET-CT、血清腫瘤標(biāo)志物檢查、EGFR基因檢測(cè)及ALDHlAl、CD133、CD34的表達(dá)情況，在患者治療完成1個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以后每1～2個(gè)月進(jìn)行腫瘤相關(guān)影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查。對(duì)于評(píng)價(jià)為CR或PR或SD的患者，1月后給予重新

10、評(píng)價(jià)療效，以防止出現(xiàn)CR率過(guò)高。
　　 二、實(shí)驗(yàn)設(shè)備和試劑
　　 PET-CT顯像設(shè)備是美國(guó)GEDiscoveryLS，顯像劑為18F-FDG。血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光法，使用的試劑盒均為德國(guó)羅氏診斷有限公司生產(chǎn)，操作過(guò)程嚴(yán)格按說(shuō)明書步驟進(jìn)行。應(yīng)用PCR法檢測(cè)EGFR基因突變情況，儀器為美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司生產(chǎn)的ABIPrism7500型熒光定量PCR儀，試劑盒是由廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的人類E

11、GFR基因21種突變熒光PCR檢測(cè)試劑盒。Olymplus顯微圖像成像采集儀，兔抗人CD133多克隆抗體購(gòu)自北京博奧森生物技術(shù)有限公司，兔抗人CD34單克隆抗體購(gòu)自Abcam公司(EP373Yab81289)，兔抗人ALDH1A1單克隆抗體購(gòu)自Abcam公司(EP1933Yab52492)。
　　 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)分析前均進(jìn)行正態(tài)分布檢測(cè)。率的比較應(yīng)用卡方(x2

12、)檢驗(yàn)。臨床病理因素與藥物有效性的關(guān)系應(yīng)用Logistic回歸做多因素分析。無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)與臨床病理因素的關(guān)系應(yīng)用t檢驗(yàn)（屬于正態(tài)分布數(shù)據(jù)）和秩和檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)）進(jìn)行分析。應(yīng)用Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，制作生存曲線圖。應(yīng)用Cox回歸分析臨床病理因素與死亡率及病情進(jìn)展率的關(guān)系。檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 一、療效與臨床病理因素的關(guān)系

13、　　 全組56例患者中，完全緩解(CR)病例1例、部分緩解(PR)25例、穩(wěn)定(SD)17例、病情進(jìn)展(PD)13例;總的客觀緩解率(ORR)為46.4％，疾病控制率(DCR)為76.8％。卡方檢驗(yàn)提示在客觀緩解率方面，女性高于男性，分別為63.3％和26.9％(P=0.006);腺癌患者高于非腺癌患者，分別為56.4％和23.5％(P=0.023);不吸煙者高于吸煙者，分別為64.5％和24.0％(P=0.003);有皮疹患者高于無(wú)

14、皮疹患者，分別為59.5％和21.1％（P=0.006）。在疾病控制率方面，女性高于男性，分別為90.0％和61.5％(P=0.012);腺癌患者高于非腺癌患者，分別為89.7％和47.1％(P=0.002);不吸煙者高于吸煙者，分別為93.5％和56.0％(P=0.001);有皮疹患者高于無(wú)皮疹患者，分別為91.9％和47.4％(P=0.001)。多因素Logistic回歸提示:GEFR基因突變是疾病客觀緩解的有效預(yù)測(cè)因素(P=0.0

15、28)。
　　 二、癥狀改善情況
　　 全組56例中，主要的臨床不適癥狀表現(xiàn)為咳嗽、氣促、胸悶、胸痛、骨痛、乏力等，經(jīng)治療后癥狀改善者共27例(48.2％)，癥狀改善的中位時(shí)間為25天。其中經(jīng)治療后達(dá)到CR的患者1例，癥狀改善率為100％，達(dá)到PR的25例患者中18例癥狀有改善，癥狀改善率72％，SD患者的癥狀改善率29.4％，PD患者的癥狀改善率為7.7％。
　　 三、生存期及影響因素
　　 所有入組的

16、56例患者的中位PFS為7.6個(gè)月，OS為16.0個(gè)月，PS評(píng)分0-1分的患者較2-3分的患者有更長(zhǎng)的PFS（分別為9.7月和5.4月，P=0.001）及OS（分別為17.5月和13.1月，P=0.022）。腺癌較非腺癌患者有更長(zhǎng)的PFS（分別為8.8月和3.8月，P=0.000）及OS（分別為17.4月和9.5月，P=0.000）。不吸煙患者較吸煙者有更長(zhǎng)的PFS（分別為9.2月和4.9月，P=0.001），及OS（分別為17.9月和

17、11.3月，P=0.000）。有皮疹患者較無(wú)皮疹者有更長(zhǎng)的PFS（分別為8.4月和5.1月，P=0.015）及OS（分別為16.7月和11.6月，P=0.008）。所有被評(píng)為客觀緩解的患者(CR+PR)較未達(dá)客觀緩解者有更長(zhǎng)的PFS（分別為9.6月和5.2月，P=0.001）及OS（分別為18.4月和12.0月，P=0.000）。所有被評(píng)為客觀有效的患者(CR+PR+SD)較治療無(wú)效的患者有更長(zhǎng)的PFS（分別為9.0月和1.5月，P=0

18、.000）及OS（分別為17.9月和5.3月，P=0.000）。Ⅰ線接受治療的患者較Ⅱ/Ⅲ線接受治療的患者有更長(zhǎng)的PFS（分別為11.5月和5.8月，P=0.003）及OS（分別為22.0月和12.6.月，P=0.000）。經(jīng)Cox回歸分析顯示，患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素有治療時(shí)期、PS評(píng)分及治療療效，患者死亡的危險(xiǎn)因素有治療時(shí)期、病理類型及治療療效。
　　 四、不良反應(yīng)
　　 最常見的不良反應(yīng)為皮疹(37/56)，其次是腹

19、瀉(25/56)、皮膚干燥(11/56)、厭食(14/56)、疲乏(13/56)、轉(zhuǎn)氨酶升高(13/56)，未發(fā)生不可耐受的不良反應(yīng)而退出治療的情況，所有不良反應(yīng)均為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，無(wú)1例發(fā)生間質(zhì)性肺炎，未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)性死亡事件。
　　 五、與PET-CT相關(guān)的結(jié)果
　　 所有患者治療前PET-CT的中位標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)值為4.9。其中，非腺癌患者的SUV值要高于腺癌患者，分別為8.9和5.3(P=0.006)，無(wú)皮疹

20、患者的SUV值高于有皮疹患者，分別為8.2和5.3(P=0.009)。SUV值＜5的患者客觀緩解率(ORR)高于SUV值≥5的患者，分別為65.5％vs25.9％（P=0.003）。SUV值＜5的患者較SUV值≥5的患者有更優(yōu)的PFS（分別為8.5和6.0，P=0.047）及OS(分別為17.1和12.7，P=0.018)。
　　 六、與腫瘤標(biāo)志物相關(guān)的結(jié)果(標(biāo)志物單位均為ng/ml)
　　 治療前三種腫瘤標(biāo)志物與患者的

21、臨床病理因素及療效的關(guān)系:年齡≥60歲的患者的神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)值均數(shù)高于60歲以下的患者，分別為12.0和6.0（P=0.002）。腺癌患者的癌胚抗原(CEA)水平高于非腺癌，分別為32.0和11.5（P=0.000）;非腺癌的細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)水平高于腺癌患者，分別為23.0和4.3（P=0.000）;吸煙患者的CEA水平小于不吸煙的患者，分別為16.8和33.0(P=0.003);Ⅰ線治療的患者的

22、CEA水平高于Ⅱ、Ⅲ線患者，分別為36.4和22.2(P=0.034);PET-CT的SUV值小于5的患者的CEA水平高于≥5的患者，分別為34.4和16.5（P=0.001）;EGFR基因突變陽(yáng)性的患者的CEA水平高于突變陰性患者，分別為30.2和15.5(P=0.018);EGFR基因突變陽(yáng)性的患者的CYFRA21-1水平低于陰性患者，分別為4.3和34.0(P=0.000);治療后出現(xiàn)皮疹的患者的CEA水平高于未出現(xiàn)皮疹的患者，分

23、別為32.3和12.9(P=0.000);治療后表現(xiàn)為客觀緩解(CR+PR)的患者的CEA水平高于未緩解的患者，分別為37.3和15.7（P=0.000）;治療后表現(xiàn)為客觀有效(CR+PR+SD)的患者的CEA水平高于無(wú)效的患者分別為30.5和10.1(P=0.000)。其余臨床病理因素與三種腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯相關(guān)性。在評(píng)價(jià)PFS及OS方面，以所有患者治療前CEA值的均數(shù)25.8為界分組，評(píng)價(jià)組間PFS及OS的差異，結(jié)果顯示，CEA水平≥

24、25.8的患者較CEA水平＜25.8的患者獲得更佳的PFS（分別為10.2月和5.6月，P=0.001）及OS（分別為19.3月和12.6月，P=0.000）。NSE及CYFRA21-1在評(píng)價(jià)療效方面未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 治療一個(gè)月后三種腫瘤標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化與患者療效及預(yù)后的關(guān)系:經(jīng)厄洛替尼治療一個(gè)月(30天)時(shí)復(fù)查三種腫瘤標(biāo)志物，以標(biāo)志物水平下降20％為界值分組，結(jié)果顯示，CEA水平下降≥20％的患者較CEA水平下降＜20％

25、的患者獲得更佳的客觀緩解率(ORR)（分別為70.4％和20.7％，P=0.000）及客觀有效率(DCR)（分別為100％和55.2％，P=0.000）。NSE水平下降≥20％的患者的客觀有效率(DCR)優(yōu)于NSE水平下降＜20％的患者，分別為100％和62.9％(P=0.004)。在CT等影像學(xué)基礎(chǔ)上聯(lián)合CEA、NSE水平下降≥20％為標(biāo)準(zhǔn)較單純影像學(xué)檢查明顯提高對(duì)ORR及DCR的判斷準(zhǔn)確水平。以聯(lián)合檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)判斷藥物療效時(shí)總ORR為

26、17.9％，較單純影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)(46.4％)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.001。所有患者總的DCR為28.6％，較單純影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)(76.8％)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.000。CEA水平下降≥20％的患者較CEA水平下降＜20％的患者獲得更佳的PFS(分別為9.8和4.8，P=0.000)及OS(分別為19.0和11.3，P=0.000)。NSE水平下降≥20％的患者較NSE水平下降＜20％的患者獲得更佳的PFS（分別為

27、9.8和5.7，P=0.001）及OS（分別為18.7和12.8，P=0.001）。
　　 七、EGFR基因檢測(cè)結(jié)果
　　 全組EGFR基因突變率為69.6％，大部分的突變集中在第19外顯子的缺失和第21外顯子的L858R點(diǎn)突變，其中腺癌與非腺癌EGFR基因突變發(fā)生率分別為82.1％(32/39)、41.2％(7/17)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。其余臨床因素如年齡、性別、病理分期、體能狀態(tài)均與EGFR

28、基因突變情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。EGFR基因突變陽(yáng)性的患者較基因野生型患者有更高的客觀緩解率(ORR)（分別為59.0％和17.6％，P=0.004）及更佳的客觀有效率(DCR)(分別為87.2％和52.9％，P=0.014)。EGFR基因突變陽(yáng)性的患者較基因野生型患者有更長(zhǎng)的PFS（分別為8.5月和4.5月，P=0.004）及更佳的OS（分別為16.9月和10.8月，P=0.003）。
　　 八、腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物ALDH1A1、CD

29、133、CD34檢測(cè)相關(guān)的結(jié)果
　　 ALDH1A1的陽(yáng)性表達(dá)率為42.9％(24/56)，ALDH1A1表達(dá)陽(yáng)性與陰性患者的客觀緩解率(ORR)分別為20.8％和65.6％，（P=0.001）;疾病控制率(DCR)分別為58.3％和90.6％，(P=0.005);中位無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)分別為5.3月和8.7月，(P=0.009);總生存期(OS)分別為12.7月和16.6月，(P=0.041)。CD133的陽(yáng)性表達(dá)率為37

30、.5％，CD133表達(dá)陽(yáng)性與陰性的患者ORR分別為4.8％和71.4％，(P=0.000);DCR分別為57.1％和88.6％，（P=0.018）;PFS分別為6.5月和8.0月,（P=0.269）;OS分別為14.8月和15.1月，(P=0.880)。CD34的陽(yáng)性表達(dá)率為42.9％，CD34表達(dá)陽(yáng)性與陰性的患者的ORR分別為16.7％和68.8％，(P=0.000);DCR分別為為58.3％和90.6％，（P=0.005），PFS分

31、別為5.2月和8.8月，(P=0.005)，OS分別為12.0月和17.2月，（P=0.006）。ALDH1A1、CD133、CD34三者均陽(yáng)性表達(dá)的患者為23.2％，三項(xiàng)指標(biāo)均陽(yáng)性表達(dá)的患者的ORR差于均陰性表達(dá)的患者，分別為0％和78.3％，(P=0.000);DCR分別為42.9％和91.3％，(P=0.005);PFS分別為4.8月和9.6月，（P=0.007），OS分別為10.9月和17.3月，(P=0.007)。
　　

32、 九、聯(lián)合檢測(cè)
　　 PET-CTSUV值＜5的患者同時(shí)存在EGFR基因突變者的ORR為73.9％，高于未行PET-CT檢查的EGFR基因突變患者(59.0％)，P=0.001。PET-CTSUV值＜5的患者同時(shí)有EGFR基因突變者的DCR為91.3％，高于未行PET-CT檢查的EGFR基因突變患者(87.2％)，P=0.012。EGFR基因突變陽(yáng)性同時(shí)伴有ALDH1A1、CD133、CD34三指標(biāo)均陰性表達(dá)的患者的ORR優(yōu)于

33、單純EGFR基因突變的患者，分別為85.0％和59.0％，(P=0.043)。
　　 結(jié)論:
　　 一、作為表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶抑制劑的代表藥物，厄洛替尼臨床療效較佳，患者可以獲得較好的客觀緩解率(ORR)及客觀有效率(DCR)，并且可以獲得較佳的無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期，且臨床副反應(yīng)輕。性別、病理類型、吸煙史是厄洛替尼療效的臨床病理預(yù)測(cè)因素。
　　 二、聯(lián)合檢測(cè)PET-CT的SUV值及EGFR基因突變情況可以較

34、單一檢測(cè)EGFR基因更為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)厄洛替尼的療效，在本研究中這種聯(lián)合檢測(cè)對(duì)客觀緩解率(ORR)的預(yù)測(cè)水平提高了14.9％，對(duì)客觀有效率(DCR)的預(yù)測(cè)水平提高了4.1％，有助于臨床工作中更加準(zhǔn)確指導(dǎo)晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案的制定。ALDH1A1、CD133、CD34的表達(dá)情況與EGFR-TKI藥物對(duì)NCSLC的療效相關(guān)，可以一定程度上反映患者預(yù)后。聯(lián)合檢測(cè)EGFR基因突變與ALDH1A1、CD133、CD34的表達(dá)情況可以一定程度上

35、提高對(duì)EGFR-TKI藥物療效的預(yù)測(cè)水平，在本研究中這種聯(lián)合檢測(cè)對(duì)藥物客觀緩解率(ORR)的預(yù)測(cè)水平提高26.0％。
　　 三、非小細(xì)胞肺癌患者PET-CT的SUV值與EGFR-TKI藥物療效有相關(guān)關(guān)系，治療前SUV值＜5的患者較SUV值≥5的患者療效更佳。PET-CT的SUV值或有可能作為判斷厄洛替尼療效的一種手段，在無(wú)法進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)時(shí)，或可作為選擇EGFR-TKI治療的一項(xiàng)參考依據(jù)。
　　 四、本研究發(fā)現(xiàn)在治