不同新鮮氣體流量對(duì)潮氣量及對(duì)誘導(dǎo)期異氟醚藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的影響研究.pdf

1、臨床工作中對(duì)全麻病人行機(jī)械通氣時(shí)，新鮮氣體流量(FGF)或新鮮氧流量(OF)按大小可分為：高流量3～6L/min，中流量1～3L/min，低流量0.5～1.0L/min，0.25L/min稱為小流量[1]。新鮮氧流量越小，呼出氣的重復(fù)吸入越多，麻醉期間各種余氣的排放則相應(yīng)減少。因此低流量麻醉不僅可節(jié)省藥物，減少手術(shù)室的污染，維持麻醉平穩(wěn)而且可保持病人氣道的濕度與溫度，故近幾年來(lái)引起廣泛重視[2、3、4]。由于不同麻醉醫(yī)生的習(xí)慣不同，所用

2、的氧流量的大小不同，但不同的氧流量是否會(huì)對(duì)呼吸參數(shù)，尤其是潮氣量造成影響呢 目前臨床中使用的麻醉機(jī)類型有很多種，按照其對(duì)潮氣量的影響可分為潮氣量非補(bǔ)償型和潮氣量補(bǔ)償型兩種。 1、潮氣量非補(bǔ)償型麻醉機(jī)：實(shí)際提供給病人的潮氣量可能偏差于甚至明顯偏差于設(shè)定值。這種類型的麻醉機(jī)實(shí)際送入病人體內(nèi)的潮氣量(即吸入潮氣量VTi)應(yīng)該包括三部分：潮氣量設(shè)定值(VTs)(即風(fēng)箱張縮的容積改變量(VTbellow))、新鮮氣體流量(FGF)

3、所增加的潮氣量(VTfgf)和儀器順性所減少的潮氣量(VTdevice)[80]。 2、潮氣量補(bǔ)償型麻醉機(jī)：就是在容量模式下確保麻醉呼吸機(jī)上設(shè)定的潮氣量如數(shù)提供給病人，不受氧流量和氣道壓等因素的影響，它們的一個(gè)顯著的特點(diǎn)就是采用潮氣量補(bǔ)償技術(shù)。它的原理就是在吸氣端監(jiān)測(cè)吸入潮氣量VTi，當(dāng)VTi小于或大于VTs時(shí)，在第二吸氣時(shí)通過(guò)微電腦技術(shù)適當(dāng)增加或減少潮氣量，通過(guò)多次反復(fù)的反饋調(diào)節(jié)，使VTi接近于VTs。大多數(shù)的高檔呼吸機(jī)都有多

4、種不同的補(bǔ)償機(jī)制，使VTs與送入病人體內(nèi)的實(shí)際潮氣量VTi一致。 1)、DatexADU麻醉機(jī)吸入潮氣量(VTi)的補(bǔ)償原理。 根據(jù)公式VTs=VTbellow+VTfgf-VTcompl=VTi，其中VTcompl=Cdevice×(Ppla-PEEP)，Cdevice在漏氣自檢中測(cè)得，可知當(dāng)FGF變化時(shí)，要使VTs與VTi相等，機(jī)器就應(yīng)自動(dòng)減少VTbellow，這種補(bǔ)償方法在儀器的順應(yīng)性保持不變的情況下，可以使VTs

5、與VTi達(dá)到一致。 2)、DragerCIisoceroB麻醉機(jī)VTi補(bǔ)償原理。 在開(kāi)機(jī)自檢中先測(cè)得儀器順應(yīng)性(Cdevice=△Vdevice/△P)，然后接病人后第一次通氣時(shí)按VTs供氣，根據(jù)測(cè)得病人吸氣末壓力與呼氣末壓力之差△P，算出△Vdevice。第二次供氣時(shí)按VTs2=VTs+△Vdevice傳送，如偏差小于2％，校正結(jié)束，否則進(jìn)行六次逐步逼近法校正，之后穩(wěn)定供氣至第20次呼吸，21次起重復(fù)上述過(guò)程，以確保V

6、Ts與VTi相等。 3)、OhmedaExcel210/7900麻醉機(jī)潮氣量補(bǔ)償原理。 該型麻醉機(jī)在病人吸氣管路中裝有一吸氣流量傳感器.通過(guò)該處檢測(cè)到的流量值反饋控制呼吸機(jī)改變VTbellow值，使得吸氣流量傳感器處測(cè)得值VTi等于VTs值。但病人回路順應(yīng)性未考慮補(bǔ)償，它有動(dòng)態(tài)補(bǔ)償潮氣量的特點(diǎn)。 在臨床麻醉中，我們常常根據(jù)病人的體重來(lái)設(shè)置潮氣量(VTs)，并通過(guò)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)來(lái)反饋調(diào)節(jié)VTs，

7、而很少有報(bào)道研究新鮮氣流量(氧流量OF)對(duì)設(shè)定潮氣量的影響。 目前，潮氣量非補(bǔ)償麻醉機(jī)還在臨床中廣泛使用，同時(shí)，現(xiàn)代高檔的麻醉機(jī)也逐步在臨床推廣使用。但國(guó)內(nèi)有相當(dāng)數(shù)量的研究者在探討氧流量對(duì)病人血?dú)庵笜?biāo)的影響時(shí)，卻并未分清麻醉機(jī)的類型。在臨床工作中，我們也會(huì)面對(duì)多種不同類型的麻醉機(jī)以及根據(jù)需要不斷地調(diào)整氧流量的大小，而是否監(jiān)測(cè)潮氣量，監(jiān)測(cè)潮氣量的準(zhǔn)確性不一而定。因此有必要研究不同氧流量對(duì)不同麻醉機(jī)的設(shè)定條件下實(shí)際潮氣量和通氣參數(shù)的

8、影響。 異氟醚是一揮發(fā)性的藥物，它是臨床中較常用的吸入性全麻醉藥之一。該類藥物脂溶性高，易通過(guò)氣血和血腦屏障，藥物經(jīng)肺吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)到腦組織發(fā)揮麻醉作用。 全麻藥的吸入和在組織中的分布受到多種因素的影響，主要有肺泡通氣量、肺部血流量、吸入氣中的藥物濃度，以及藥物在血和腦中的溶解度(常以血/氣分配系數(shù)和腦/血分配系數(shù)表示)。異氟醚的血/氣分布系數(shù)(1.4)很小，因此在血液中溶解度小，肺泡氣和腦組織中的藥物濃度很容易提高，起

9、效快。 肺泡功能殘氣量(FRC)、肺泡膜及血腦屏障對(duì)藥物吸收的有重要影響，在吸入異氟醚濃度(CIiso)相同的情況下，動(dòng)脈異氟醚濃度(Aiso)總是比呼出異氟醚濃度(CEiso)要低20％～30％。在維持通氣量和心功能穩(wěn)定的情況下，肺動(dòng)脈血的異氟醚濃度(Aiso)與肺動(dòng)脈內(nèi)混和動(dòng)靜脈血的異氟醚濃度(PAiso)濃度的差值(Aiso-PAiso)，主要反映機(jī)體的攝取情況，經(jīng)過(guò)2-3分鐘就上升到最大值，然后就變得相對(duì)穩(wěn)定。而Aiso

10、與頸內(nèi)靜脈的異氟醚濃度(Jiso)濃度的差值，主要反映大腦的攝取情況，需經(jīng)過(guò)40～50分鐘才能趨于穩(wěn)定。同時(shí)，CIiso-CEiso在最初的幾分鐘內(nèi)差值很大，然后就趨于穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)氣管導(dǎo)管所測(cè)定的CIiso-CEiso值，在最初的幾分鐘時(shí)間里并不能真實(shí)的反映機(jī)體的攝取情況，這是因?yàn)樵谶M(jìn)行肺泡交換前需大量的異氟醚填充FRC，從而影響到CEiso測(cè)定值。幾分鐘以后Aiso-PAiso、CIiso-CEiso都趨于穩(wěn)定，兩者都能反映機(jī)體的攝取情

11、況。 吸入2％異氟醚時(shí)的Aiso、PAiso、Aiso-PAiso、Aiso-Jiso、CIiso-CEiso值是吸入1％異氟醚時(shí)的兩倍。表明機(jī)體和大腦組織的攝取依賴于CIiso，吸入異氟醚濃度越高，血液中和腦組織中的異氟醚濃度上升就越快，攝取就越多。 異氟醚能維持相對(duì)穩(wěn)定的心率，在麻醉中少見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，不增加心臟對(duì)腎上腺素的敏感性。但Mckinney等人認(rèn)為60歲以上的老人用異氟醚麻醉時(shí)可降低心率，平均每分鐘從

12、72次降到67次。Ciofolo-M-J等人在研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)異氟醚吸入濃度迅速升高到1.5MAC可產(chǎn)生交感興奮作用，引起心率增加和血壓升高。Rodig,-G等人研究發(fā)現(xiàn)不同異氟醚濃度對(duì)體循環(huán)的血管阻力影響是不同的，當(dāng)吸入濃度升高時(shí)可降低體循環(huán)的血管阻力，使體循環(huán)的平均動(dòng)脈壓下降29.7％，心臟指數(shù)下降16.7％。 BIS是目前較理想的麻醉深度和鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它與意識(shí)水平間存在著良好的相關(guān)性。它是采用雙頻譜分析法對(duì)腦電圖(EE

13、G)計(jì)算出一個(gè)無(wú)量綱的指數(shù)，可以對(duì)不同成分腦電頻率間的偶聯(lián)程度進(jìn)行定量，是一經(jīng)處理的EEG參數(shù)。因此，BIS反映了大腦皮質(zhì)的意識(shí)水平。 SaschaK研究發(fā)現(xiàn)，隨著吸入麻醉藥異氟醚呼末濃度(CEiso)的增高BIS逐漸下降，BIS與異氟醚的相關(guān)性很好，其決定系數(shù)R2為0.82±0.12。在國(guó)外也有許多類似地研究，當(dāng)吸入異氟醚濃度逐漸升高時(shí)，BIS也逐漸下降。因此，BIS可作為異氟醚藥效學(xué)指標(biāo)，可有效的監(jiān)測(cè)異氟醚麻醉術(shù)中知曉的發(fā)生

14、。 異氟醚在腦組織內(nèi)的濃度與其麻醉效應(yīng)有著很好的相關(guān)性[58]，然而我們不可能直接測(cè)的腦組織的異氟醚濃度。因此，我們只能假設(shè)在吸入異氟醚15分鐘后，動(dòng)脈血中的異氟醚濃度(Aiso)與大腦中的異氟醚濃度大致相等，同時(shí)也假設(shè)Aiso與肺泡氣中的異氟醚濃度(即呼出異氟醚濃度CEiso)相等的情況下，可以認(rèn)為CEiso是腦組織中的異氟醚濃度。從而認(rèn)為CEiso是異氟醚的藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)之一，CIiso-CEiso可以看成是機(jī)體的攝取指標(biāo)。

15、 在異氟醚的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的研究中，國(guó)外許多學(xué)者[54,61]使用的是單一高流量的新鮮氣流量(5L/min或6L/min)，也有使用低流量的新鮮氣流量(1.5L/min)[79]并且都是控制CIiso或CEiso在某一目標(biāo)值。國(guó)內(nèi)也有不少學(xué)者使用各種新鮮氣流量(0.5～4L/min)[17,18]，控制設(shè)定異氟醚濃度(Co)在某一目標(biāo)值，來(lái)探討對(duì)CIiso的影響。本課題擬從不同氧流量(1～3L/min)的條件下，控制Co在1％和2％