嚴(yán)重顱腦外傷后機(jī)械通氣時呼氣末正壓運(yùn)行模式的實驗研究與臨床觀察.pdf

1、該研究分為二個部分:第一部分 動物實驗;目的:研究犬腦創(chuàng)傷后發(fā)生低氧血癥時呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性的變化,觀察不同水平PEEP糾正缺氧的同時對HD、ICP和CPP的影響.方法:健康雜種犬32只,隨機(jī)分為4組:(Ⅰ)單純腦創(chuàng)傷組、(Ⅱ)腦創(chuàng)傷+低氧組、(Ⅲ)低氧對照組和(Ⅳ)正常對照組,每組各8只.第Ⅳ組中5只為Ⅳa組,除不致傷和低氧以外其他操作與前三組相同;另3只為Ⅳb組,單獨作為順應(yīng)性變化對照組.犬全麻、氣管切開、動靜脈插管、應(yīng)用肌松劑、機(jī)

2、械通氣.Ⅰ、Ⅱ組用自體血凝塊通過固定穿刺針分次勻速注入右額葉內(nèi),同時在對側(cè)用光纖顱內(nèi)壓儀監(jiān)測記錄顱內(nèi)壓的變化.Ⅱ、Ⅲ組靜脈注射內(nèi)毒素(LPS)20μg/kg,觀察其動脈血氧分壓的變化.各組動物分別在初始、高顱壓后、低氧血癥后測量其呼吸系統(tǒng)靜態(tài)壓力-容積曲線,對照且在與其他組相對應(yīng)時間測量.用不同水平PEEP通氣,觀察對ICP、CPP和HD的影響.實驗結(jié)束后取腦內(nèi)血腫周圍腦組織、右肺組織甲醛固定行病理切片檢查,左肺測干、濕重比.結(jié)論:(1

3、)該方法可形成穩(wěn)定的額部腦內(nèi)血腫和持續(xù)時間較長幅度相對可控的高顱壓犬動物模型,大體、病理符合人急性腦內(nèi)血腫時病理生理變化,可供進(jìn)一步研究.(2)在此腦內(nèi)血腫高顱壓犬,PEEP可引起MP下降,CVP上升,但對ICP的影響并不顯著,特別是在已有高顱壓時;重度高顱壓時使CPP顯著下降,主要由于MP下降;腦靜脈壓增高,腦脊液流出下降對ICP的影響不大;重度高顱壓時CVP增加顯著,其機(jī)制可能與高顱內(nèi)壓通過神經(jīng)體液因素引起肺順應(yīng)性下降有關(guān).(3)在

4、腦損傷的基礎(chǔ)上,用小劑量脂多糖制成嚴(yán)重顱腦損傷后急性呼吸衰竭低氧血癥模型,病理顯示肺部有滲出、炎癥和微小肺不張改變,可供研究早期急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病機(jī)制和探討其救治策略.(4)急性顱內(nèi)高壓可通過神經(jīng)、體液機(jī)制引起呼吸系統(tǒng)吸氣相靜態(tài)壓力-容積曲線右移,順應(yīng)性下降,發(fā)生低氧血癥時此曲線進(jìn)一步右移,順應(yīng)性進(jìn)一步下降,且曲線形態(tài)發(fā)生改變,出現(xiàn)低位反折點,提示有氣道或和肺單位的塌陷.(5)PEEP使中心靜脈壓升高,在正常顱內(nèi)壓基礎(chǔ)上使顱內(nèi)壓升

5、高,但在已有高顱壓存在時未使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高,反而略有下降.PEEP在有高顱壓存在時通過影響動脈而使腦灌注壓下降.(6)在此動物模型上,PEEP糾正缺氧的作用較肯定,但要達(dá)到或超過呼吸系統(tǒng)吸氣相靜態(tài)容積-壓力曲線低位反折點壓力才能達(dá)到明顯改善氧合的作用,提示可利用此曲線進(jìn)行最佳PEEP的設(shè)置.但應(yīng)結(jié)合動脈壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓綜合考慮.第二部分 臨床觀察;目的:探討利用呼吸系統(tǒng)吸氣相靜態(tài)P-V曲線設(shè)定重型顱腦傷后呼吸衰竭患者機(jī)械通氣時最佳

6、PEEP水平.方法:重型顱腦損傷需要行機(jī)械通氣的患者6人,術(shù)中或床旁安放顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,頸內(nèi)靜脈安放漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)變化.用肌松劑,行控制性機(jī)械通氣,采用低流速法測量呼吸系統(tǒng)吸氣相靜態(tài)容積-壓力(P-V)曲線,確定低位反折點(LIP)壓力(P<,LIP>).每天用0、P<,LIP>-3、P<,LIP>+3cmH<,2>O PEEP水平進(jìn)行通氣,每個水平持續(xù)20分鐘,記錄各指標(biāo)變化,連續(xù)試驗3天.結(jié)論:(1)該研究在動物實驗的基礎(chǔ)上

7、對臨床上嚴(yán)重顱腦外傷并發(fā)呼吸衰竭的患者利用呼吸系統(tǒng)吸氣相靜態(tài)容積-壓力曲線進(jìn)行PEEP水平的最佳化設(shè)置有臨床實用意義.(2)PEEP達(dá)到LIP點壓力水平時氧合指標(biāo)明顯改善,顱內(nèi)壓略有增加,腦灌注壓輕度下降,平均動脈壓下降,肺動脈壓、中心靜脈壓升高,心搏指數(shù)無明顯變化.(3)PEEP的增加可由于其對血流動力學(xué)的負(fù)面影響,使動脈壓下降,而使腦灌注壓下降.PEEP設(shè)置過高在已有顱內(nèi)高壓存在、腦灌壓降低的情況下可能使其進(jìn)一步下降.(4)PEEP