感染性休克所致急性腎損傷的臨床和實驗研究.pdf

1、目的：嚴(yán)重感染和感染性休克常導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)的發(fā)生，AKI的發(fā)病率高，病情重，預(yù)后差。嚴(yán)重感染所致AKI的發(fā)生涉及到多種因素，血流動力學(xué)是其中一個重要環(huán)節(jié)。本研究通過臨床、動物和基礎(chǔ)實驗，觀察感染性休克時全身和腎臟的血流動力學(xué)和氧代謝變化特點，分析感染性休克時的血流動力學(xué)改變對AKI發(fā)病的影響，探討血流動力學(xué)在嚴(yán)重感染所致AKI發(fā)病機(jī)制中的作用及從血流動力學(xué)角度如何預(yù)防和治療嚴(yán)重感染所致AKI；并通過觀察抑制多聚(ADP-核糖)

2、聚合酶(PARP)對內(nèi)毒素性休克時腎臟血流動力學(xué)和腎臟功能的影響，研究PARP在嚴(yán)重感染所致AKI發(fā)病中的作用，探索其新的治療途徑。 方法：本研究共分三部分，第一部分回顧性調(diào)查2001年1月～2008年6月間，北京協(xié)和醫(yī)院ICU連續(xù)收治的放置肺動脈導(dǎo)管(PAC)的感染性休克患者，比較AKI不同分期的發(fā)病率和死亡率，進(jìn)行生存分析和預(yù)后評價；并研究主要的血流動力學(xué)參數(shù)對急性腎損傷發(fā)病的影響。第二部分采用肺動脈導(dǎo)管及脈搏指示持續(xù)心排監(jiān)

3、測儀(PiCCO)對內(nèi)毒素休克犬進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測；并以超聲血流量計監(jiān)測。腎血流量(RBF)變化；對腎臟標(biāo)本行HE染色觀察組織細(xì)胞形態(tài)變化，DNA斷裂的原位末端標(biāo)記(TUNEL)法檢測凋亡，及高效液相色譜法檢測三磷酸腺苷(ATP)、二磷酸腺苷(ADP)、尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)和磷酸肌酸(PCr)等能量物質(zhì)的含量。研究全身及。腎臟血流動力學(xué)對嚴(yán)重感染所致AKI發(fā)生的作用。第三部分對內(nèi)毒素休克犬給予PARP的抑制劑3-氨基苯甲酰胺

4、(3-AB，15mg/kg)干預(yù)后，觀察血流動力學(xué)和腎功能的變化，并通過免疫組化和WesternBlot檢測。腎臟組織中多聚(ADP-核糖)(PAR)的表達(dá)情況，探討PARP在感染性休克所致AKI發(fā)病中的作用。 結(jié)果：臨床研究結(jié)果：對158例感染性休克患者的回顧分析發(fā)現(xiàn)，AKI發(fā)病率為79.7％(126/158)；其中1-3期的發(fā)病率分別為16.5％(26/158)，16.5％(26/158)和146.8％(74/158)；45

5、.6％(72/158)的患者需要腎臟替代治療。全組患者28天死亡率為59.5％(94/158)；其中無AKI患者的死亡率為12.5％；AKI1-3期及所有AKI患者的死亡率分別為38.5％、69.5％、83.8％及71.4％(p＜0.05)；OR值分別為4.38、15.75、36.17和17.50。血流動力學(xué)的主要參數(shù)MAP、CI均對AKI的發(fā)病有一定的影響。動物實驗和基礎(chǔ)實驗結(jié)果：1、血流動力學(xué)及氧代謝變化：注射內(nèi)毒素后，犬的平均動脈

6、壓(MAP)、全身血管阻力(SVR)、腎血管阻力(RVR)、2h時的尿量及。腎的氧消耗和氧攝取率均出現(xiàn)明顯下降(p＜0.05)，RBF無明顯升高或降低(p＞0.05)；抑制PARP可使上述參數(shù)明顯或部分改善。RBF與RVR(R2=0.381，p=0.025)及SVR(R2=0.336，p=0.038)均呈負(fù)相關(guān)；RBF與CO(R2=0.630，p=0.001)呈正相關(guān)，而與MAP無明顯相關(guān)性(R2=0.009，p=0.758)。腎的GF

7、R自身調(diào)節(jié)曲線出現(xiàn)右移。2、腎功能及代謝指標(biāo)變化：內(nèi)毒素注射后，血PH值、堿剩余(BE)、肌酐清除率(CCr)、尿滲透壓、尿鈉、鈉的排泄分?jǐn)?shù)(FENa)等指標(biāo)均出現(xiàn)明顯下降(p＜0.05)；血乳酸濃度(Lac)、血清肌酐(SCr)、尿的N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)等指標(biāo)出現(xiàn)明顯升高(p＜0.05)；抑制PARP可使上述指標(biāo)明顯或部分改善。相關(guān)分析顯示CCr與MAP呈正相關(guān)(R2=0.415，p=0.003)而與RBF無明顯相關(guān)

8、性(p＞0.05)；CCr與CO在低CO組相關(guān)(R2=0.437，p=0.019)，在高CO組不相關(guān)。腎臟的氧消耗與CCr呈正相關(guān)(R2=0.390，p=0.003)。3、能量物質(zhì)變化：在腎臟皮質(zhì)，注射內(nèi)毒素后NAD、ADP、ATP及PCr均有不同程度下降(p＜0.05)；在腎臟髓質(zhì)，除ADP在注射LPS后有輕度下降外(p=0.034)，其它能量物質(zhì)均無明顯改變(p＞0.05)。抑制PARP可使NAD、ADP和ATP的含量明顯回升(p＜

9、0.05)，但對PCr的含量無影響(p＞0.05)。4、組織細(xì)胞形態(tài)變化：HE染色鏡下可見，內(nèi)毒素注射后，腎臟皮質(zhì)及皮髓交界處的。腎小管細(xì)胞部分出現(xiàn)水腫，空泡變性，程度隨時間加重；抑制PARP后可見明顯改善；腎小球、髓質(zhì)腎小管和集合管未見明顯改變。5、凋亡檢測結(jié)果：注射內(nèi)毒素后，腎臟皮質(zhì)及腎皮髓交界處的部分腎小管細(xì)胞呈現(xiàn)陽性表達(dá)，并且隨著時間增加，陽性細(xì)胞數(shù)增多，在4h及6h的陽性細(xì)胞計數(shù)較對照組明顯增多(p＜0.01)；抑制PARP組

10、腎小管細(xì)胞陽性計數(shù)明顯減少(p＜0.01)。6、腎臟組織PAR表達(dá)情況：免疫組化顯示注射內(nèi)毒素后腎皮質(zhì)及腎皮髓交界處的腎小管細(xì)胞核出現(xiàn)陽性表達(dá)，隨著時間增加，陽性表達(dá)也增強(qiáng)(p＜0.05)。WesternBlot顯示在腎臟皮質(zhì)，LPS4h及LPS6h組PAR表達(dá)的累積光密度較對照組明顯升高，且分子量大于100kD的PAR表達(dá)增加更加明顯(p＜0.01)。在。腎臟髓質(zhì)，PAR無明顯表達(dá)。抑制PARP可明顯減少PAR的表達(dá)(p＜0.05)。