冠狀動(dòng)脈瘺經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后的臨床隨訪研究.pdf

1、背景及目的
　　冠狀動(dòng)脈瘺(CAF)是指冠狀動(dòng)脈主干或/和其分支與大血管間或某一心腔存在的異常交通,是一種少見的先天性心臟病,發(fā)病率為0.27％-0.40%[1]。臨床上常根據(jù)CAF病變血管直徑大小進(jìn)行分型,即:病變血管直徑≤5mm者為細(xì)小型CAF,病變血管直徑≥10mm者為巨大型CAF,介于兩者之間者為中間型[2]。冠狀動(dòng)脈造影檢查是診斷CAF的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)因價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷及可重復(fù)檢查,已成為CAF臨

2、床診斷和術(shù)后隨訪的重要方法。CAF的傳統(tǒng)治療方法是外科開胸縫合修補(bǔ)術(shù)。1983年,Reidy[4]首先報(bào)道了CAF經(jīng)導(dǎo)管封堵治療術(shù)。近年來,隨著介入技術(shù)的發(fā)展與器材的不斷改進(jìn),經(jīng)導(dǎo)管介入治療技術(shù)已成為巨大型CAF的首選治療方法。但因其病例數(shù)較少,目前尚無大樣本遠(yuǎn)期隨訪研究報(bào)告。細(xì)小型CAF因病變血管細(xì)、血液分流量小,臨床癥狀常不典型,該類患者是否需要行經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療目前臨床上尚有不同意見。近年來,隨著冠心病介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,

3、接受冠狀動(dòng)脈造影的患者逐漸增多,細(xì)小型CAF的診斷率明顯提高。不少患者因CAF導(dǎo)致的竊血現(xiàn)象,使患者出現(xiàn)心絞痛等心肌缺血表現(xiàn)。而經(jīng)導(dǎo)管栓塞CAF后使患者臨床癥狀改善的臨床治療結(jié)果,使廣大心血管病專家開始傾向于對(duì)有癥狀的CAF患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療術(shù)。為此,本項(xiàng)目研究在重慶市科技攻關(guān)課題的資助下,首先對(duì)在我科住院并接受經(jīng)導(dǎo)管介入治療的巨大型CAF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析;同時(shí)就細(xì)小型CAF經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)的適應(yīng)證選擇、栓塞后即刻效果、術(shù)后處

4、理與療效隨訪等進(jìn)行探討。
　　方法
　　本研究共分兩部分,第一部分是針對(duì)已成功接受介入治療的巨大型CAF,采用回顧性方法進(jìn)行臨床隨訪研究。第二部分對(duì)細(xì)小型CAF按是否接受經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)分為介入治療組與對(duì)照組,進(jìn)行前瞻性病例對(duì)照研究。
　　1.巨大型CAF經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后的臨床隨訪研究
　　1.1選擇2006年11月至2010年8月在我院住院接受介入封堵治療的巨大型CAF為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前均行大便常規(guī)、血常規(guī)、尿

5、常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶譜及凝血功能檢測,無行經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療禁忌證。
　　1.2按照本導(dǎo)管室介入手術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行左右心導(dǎo)管檢查、心血管造影及介入封堵術(shù)治療。
　　1.3術(shù)后常規(guī)行心電、血壓監(jiān)測24小時(shí),于術(shù)后第三天分別進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢測。
　　1.4術(shù)后口服阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療半年以上。
　　1.5分別于術(shù)后1月、3月、6月及1年、2年各隨訪一次,詢問臨床癥狀、觀察心臟雜音變化,并行十

6、二導(dǎo)聯(lián)心電圖及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測,觀察有無缺血性ST-T改變、各型心律失常及各心腔大小與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)變化。
　　2.細(xì)小型CAF經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)的臨床研究
　　2.1選擇2011年3月1日至2012年10月31日在我院住院,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CAF并除外冠狀動(dòng)脈狹窄的患者為研究對(duì)象。根據(jù)患者是否接受經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療分為介入治療組與對(duì)照組。
　　2.2由專門從事冠心病介入治療工作、有經(jīng)驗(yàn)的副教授以上人員完成操作。

7、采用微導(dǎo)管技術(shù)行彈簧圈栓塞術(shù)。當(dāng)確定彈簧圈位置合適、病人無特殊不適時(shí)再將彈簧圈釋放。若一枚彈簧圈不能完全栓塞CAF時(shí),可放置多枚彈簧圈進(jìn)行栓塞。
　　2.3所有患者術(shù)前均行大便常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶譜、凝血功能檢測。記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,觀察心電圖有無缺血性ST-T改變及各型心律失常發(fā)生;行超聲心動(dòng)圖檢查,觀察各心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能變化。
　　2.4術(shù)后常規(guī)行心電、血壓監(jiān)測24小時(shí),于術(shù)后第三天分別進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)

8、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢測?？诜⑺酒チ旨奥冗粮窭卓寡“逯委煱肽暌陨?。
　　2.5.分別于術(shù)后1月、3月、6月及1年、2年各隨訪一次,詢問臨床癥狀、觀察心臟體征變化,并行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及實(shí)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖成像檢測,觀察指標(biāo)同術(shù)前。
　　結(jié)果
　　1.巨大型CAF經(jīng)導(dǎo)管介入治療及隨訪結(jié)果
　　1.1共8例(男5例、女3例)巨大型CAF患者成功接受了經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療,其中右冠狀動(dòng)脈-右室瘺4例,右冠狀

9、動(dòng)脈-左室瘺3例,左冠狀動(dòng)脈-右房瘺1例。術(shù)前平均瘺血管直徑12.86±3.64mm,平均瘺口直徑7.53±2.30mm。
　　1.28例患者全部封堵成功,其中6例用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器、1例用室間隔缺損封堵器、1例用彈簧圈封堵。所有患者術(shù)后即刻行冠狀動(dòng)脈造影檢查未見殘余分流,聽診心臟雜音消失,無胸痛及心電圖缺血性ST-T改變。
　　1.3所有患者出院后均常規(guī)行抗血小板治療半年以上,平均隨訪時(shí)間30.63±3.85個(gè)月(24~

10、36個(gè)月)。隨訪期間見所有患者心臟雜音消失,復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見殘余分流,多次心電圖檢查均未見心肌缺血性ST-T改變及心律失常發(fā)生,無感染性心內(nèi)膜炎及封堵器脫落、移位等并發(fā)癥發(fā)生。
　　1.4與術(shù)前比較,術(shù)后6月復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示病變血管直徑均有不同程度的縮小。連續(xù)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測顯示,患者右心室、左心房、左心室平均內(nèi)徑均較術(shù)前縮小。左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有明顯增加。
　　2.細(xì)小型CAF經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)及隨訪結(jié)果
　　2.1共4

11、1例細(xì)小型CAF納入研究,其中介入治療組20例、對(duì)照組21例。所有患者均完成6個(gè)月以上的隨訪。
　　2.241例患者共有細(xì)小型CAF59支,其中單發(fā)CAF最多見有23例(占56.10%)。細(xì)小型CAF最常見的起源部位是左冠狀動(dòng)脈前降支(55.93%),其次為右冠狀動(dòng)脈(30.51%),起源于左冠狀動(dòng)脈回旋支者最少,僅占13.56%。細(xì)小型CAF最常見的瘺入部位是肺動(dòng)脈(86.44%),其次是左心房(13.56%),本組患者中未見瘺

12、至其他部位者。
　　2.3介入治療組20例患者,共有CAF29支,其中單發(fā)CAF12例,多發(fā)CAF8例。所有患者均順利完成經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)操作,共用微彈簧圈65枚,平均每一CAF用彈簧圈2.24枚。術(shù)后即刻行冠狀動(dòng)脈造影顯示5支CAF有微量殘余分流,占17.24%;3支CAF顯示少量殘余分流(10.34%)。在經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)中,所有患者均未出現(xiàn)胸痛、胸悶、心電圖缺血性ST-T改變及各各型心律失常,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。
　　2.4

13、所有患者均完成了6個(gè)月以上隨訪,其中介入治療組平均隨訪(9.30±3.06)(6-12)個(gè)月,隨訪期間有83.3%(10/12)患者的胸痛、胸悶癥狀消失;對(duì)照組(7.43±2.62)(6-12)個(gè)月,隨訪期間有38.5%(5/13)患者胸痛、胸悶癥狀消失,兩組比較差異顯著(p<0.05)。
　　2.5兩組患者均有16例完成了6個(gè)月以上的超聲心動(dòng)圖隨訪,結(jié)果顯示,介入治療組術(shù)后右房、左房及左室內(nèi)徑均較術(shù)前有所縮小,對(duì)照組術(shù)后各心腔內(nèi)

14、徑較術(shù)前無明顯變化,介入組與對(duì)照組術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)個(gè)心腔內(nèi)徑大小比較無顯著差異。介入治療組患者有11例完成了長達(dá)1年RT-3D-TTE檢測隨訪,結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月檢測的Tmsv16-SD%、Tmsv12-SD%、Tmsv6-SD%值均較術(shù)前明顯縮小(p<0.005)。
　　結(jié)論
　　1.巨大型CAF因病變血管粗、血液分流量大,常引起心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,影響患者正常生活與工作,一旦確診應(yīng)積極治療。
　　

15、2.經(jīng)導(dǎo)管封堵巨大型CAF的臨床療效與安全性已被公認(rèn)。本研究也顯示該技術(shù)成功率高、安全、有效,術(shù)后患者心臟結(jié)構(gòu)重塑,心功能得到改善。因此,建議對(duì)于巨大型CAF患者,應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)治療。
　　3.細(xì)小型CAF因病變血管細(xì)、血液分流量小,一般不引起心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及心臟功能變化;雖然部分患者可因CAF存在而發(fā)生心肌竊血現(xiàn)象,但目前還缺乏對(duì)此類患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　4.本研究通過對(duì)20例細(xì)小型CAF患者進(jìn)行經(jīng)