移植肝急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)和巨細(xì)胞病毒感染的臨床病理研究.pdf

1、近年來，肝移植(liver transplantation，LT)在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，成為治療各種終末期肝病的首要選擇。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和新型有效免疫抑制劑的應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥的診斷和處理逐漸成為決定患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)(acute cellularrejection，ACR)是LT術(shù)后發(fā)病率最高的并發(fā)癥，其病理診斷和與其他并發(fā)癥的鑒別診斷是移植肝病理學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染

2、是LT術(shù)后最常見機(jī)會性感染，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異，缺乏有效的病毒檢測方法，且它與ACR的治療方法截然相反，因此兩者的鑒別診斷亦非常重要。 本課題通過對234例LT患者臨床病理分析，以探討ACR的病理形態(tài)特點(diǎn)以及術(shù)中零時(shí)相活檢組織學(xué)改變與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，并對晚期活檢病例進(jìn)行HBsAg及HBcAg檢測，提出晚期急性排斥反應(yīng)(LAR)與乙肝復(fù)發(fā)或再感染的鑒別要點(diǎn)。應(yīng)用CD8、CD4、CD3、CD20、CD45RO、CD45R

3、A、Perforin、GranzymeB及TIA-1單抗對108例次移植肝活檢組織進(jìn)行免疫組化染色，分析不同區(qū)域浸潤淋巴細(xì)胞的免疫表型及細(xì)胞毒性蛋白的表達(dá)情況，探討ACR的發(fā)生機(jī)制，提出ACR的輔助診斷指標(biāo)。同時(shí)對25例CMV感染和25例無CMV感染肝活檢進(jìn)行雙盲形態(tài)學(xué)觀察，分析總結(jié)CMV肝炎的病理特征，并用免疫組織化學(xué)和PCR檢測活檢組織中CMV表達(dá)，分析其敏感性和特異性，尋找有價(jià)值的檢測手段。 獲得如下主要結(jié)果和結(jié)論：

4、 1．91例進(jìn)行術(shù)中零時(shí)相活檢，其中44.0％(40/91)的供肝術(shù)中活檢呈現(xiàn)缺血再灌注損傷(IRI)；具有IRI的供肝術(shù)后ACR和膽道并發(fā)癥(BC)的同時(shí)發(fā)生率及晚期或持續(xù)性保存損傷(PI)出現(xiàn)率顯著高于無IRI表現(xiàn)的供肝；中央型壞死和細(xì)胞凋亡嚴(yán)重程度與ACR和BC的發(fā)生率均顯著相關(guān)；匯管區(qū)炎癥程度與晚期或持續(xù)性PI的發(fā)生率相關(guān)?？梢姽└涡g(shù)中零時(shí)相活檢組織學(xué)特征與術(shù)后ACR、BC和PI的發(fā)生相關(guān)。 2．肝移植術(shù)后早期(6個(gè)月

5、內(nèi))ACR發(fā)生率為38.0％(89/234)，原發(fā)疾病為重型肝炎和原發(fā)性肝癌的患者ACR發(fā)生率顯著高于其他患者。21例非技術(shù)性BC中16例(76.2％)例發(fā)生過一次或多次ACR，兩者發(fā)生顯著相關(guān)。早期活檢ACR組中，匯管區(qū)的混合性炎細(xì)胞浸潤、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、匯管區(qū)膽管炎損、匯管區(qū)靜脈內(nèi)皮炎和中央靜脈內(nèi)皮炎的檢出率分別為87.4％、65.8％、73.0％、69.4％和38.7％，與非排斥組比較具有顯著性差異，是診斷ACR較敏感且特異的組

6、織形態(tài)學(xué)指標(biāo)。 3．ACR組匯管區(qū)CD3+細(xì)胞、CD20+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞均顯著增加，而小葉內(nèi)增加不明顯，同時(shí)CD8+細(xì)胞和CD45RO+細(xì)胞膽管或血管浸潤率顯著增高。在ACR病例中，CD3+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞浸潤程度分別高于CD20+細(xì)胞和CD4+細(xì)胞，匯管區(qū)CD8+細(xì)胞和CD45RO+細(xì)胞浸潤程度與排斥反應(yīng)組織學(xué)分級顯著相關(guān)。ACR組穿孔素、顆粒酶B在匯管區(qū)及小葉內(nèi)的表達(dá)均顯著增加且與ACR組織學(xué)分級及肝功生化指標(biāo)AST和

7、GGT升高成正相關(guān)，而TIA-1表達(dá)量在匯管區(qū)顯著增加，小葉內(nèi)無增加。膽管或血管壁毒性蛋白的陽性率也顯著增高。 4．在CMV感染組和無CMV感染組間，組織中微小膿腫，單核細(xì)胞聚集及肝細(xì)胞體積增大的出現(xiàn)率具有顯著差異，是CMV感染所致肝臟損傷的出現(xiàn)率高且特異的組織學(xué)改變。感染組抗CMV抗體檢測陽性率20％；PCR檢測陽性率72％。PCR和免疫組化檢測CMV感染的敏感性和特異性分別為72％和84％，20％和100％，可見，活檢石蠟組