麻柔主任醫(yī)師經(jīng)驗總結(jié)及中西醫(yī)分型治療再生障礙性貧血臨床研究.pdf

1、目的：本研究通過對麻柔主任醫(yī)師學(xué)術(shù)思想形成淵源及臨床經(jīng)驗的整理與總結(jié)，分析提煉他獨到的用中醫(yī)理論闡釋疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的方法及在診病過程中體現(xiàn)的獨特診病經(jīng)驗；通過典型醫(yī)案的搜集總結(jié)，結(jié)合中醫(yī)古典醫(yī)籍，使他的學(xué)術(shù)思想得到進(jìn)一步的理論升華。本研究還重點對麻柔主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合分型治療再生障礙性貧血經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)與臨床研究，通過臨床客觀數(shù)據(jù)證實他診治再障的臨床療效并分析其診病用藥特點。本研究人群為筆者師承臨證學(xué)習(xí)期間，麻柔主任醫(yī)師所治療的再生障

2、礙性貧血患者，結(jié)合既往基礎(chǔ)研究結(jié)果，進(jìn)一步總結(jié)和研究他對不同分型(急性或慢性)及中醫(yī)不同證型(腎陰虛或腎陽虛)再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)患者的臨床療效及證候療效，探討對AA不同分型及證型患者的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治規(guī)律，探尋中醫(yī)或中醫(yī)與適當(dāng)西藥聯(lián)合的規(guī)范化治療方法，以克服過度治療，提高臨床療效及充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療再障的優(yōu)勢。另外通過對麻柔主任醫(yī)師補腎為核心的中醫(yī)辨證分型治療再障病例的總結(jié)，掌握其辨證及用藥規(guī)律，

3、以利于進(jìn)一步傳承與推廣。
　　方法：前瞻性納入并系統(tǒng)隨訪總結(jié)麻柔主任醫(yī)師診治的60例AA患者。據(jù)其臨床經(jīng)驗結(jié)合西醫(yī)分型及中醫(yī)證型分為三組行中西醫(yī)結(jié)合分型治療：1.單純補腎中藥治療組，病例為慢性再障輕型、小兒患者以及西藥無效或不能耐受患者；2.補腎中藥+免疫抑制治療組，病例以免疫抑制導(dǎo)致骨髓衰竭為主要病理機制的急重型再障患者；3.補腎中藥+雄激素治療組，病例以骨髓造血功能衰竭為主要病理機制，診斷為慢性再生障礙性貧血或免疫抑制劑無效或

4、療效不完全以及慢性重型再生障礙性貧血Ⅱ型患者。其中對病史長于20年以上的重型再障Ⅱ型患者嘗試補腎兼化瘀聯(lián)合雄性激素治療。
　　從中醫(yī)辨證(腎陽虛/腎陰虛)、西醫(yī)診斷(急重性再障/慢性再障)、療效(緩解/進(jìn)步/無效)和治療方法(雄激素有效/無效和免疫抑制劑有效/無效)四個角度，對AA患者進(jìn)行不同組別、不同中醫(yī)證型治療前后療效及癥狀積分進(jìn)行總結(jié)分析，闡釋麻柔主任醫(yī)師診治本病的分型療效、證候療效及用藥特點和規(guī)律。
　　結(jié)果：1.總

5、結(jié)60例AA患者，至少接受6-12個月的治療進(jìn)入療效總結(jié)?？傆行?3.00％。
　　2.分型治療及療效：單純補腎中藥治療組10例，基本治愈4例，緩解6例，其中6例為小兒患者；雄性激素聯(lián)合補腎中藥組24例，基本治愈4例，緩解10例，明顯進(jìn)步8例，無效2例；免疫抑制劑環(huán)孢菌素A和/或ATG聯(lián)合雄性激素及補腎中藥組26例，基本治愈4例，緩解12例，明顯進(jìn)步8例，無效2例。
　　3.中醫(yī)分型特點分析：腎陽虛組主要為慢性再障患者(5

6、8.8％，20/34)，腎陰虛組主要為急重型再障患者(57.6％，15/26)。這說明中西醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)雖不具備精確對應(yīng)關(guān)系，但存有一定的關(guān)聯(lián)性。其中4例為病程長于20年的重型再障Ⅱ型患者，辨證屬腎陽虛兼血瘀，探索性采用具溫陽化瘀功效的雄黃聯(lián)合雄性激素及補腎中藥治療，1例基本治愈，2例有效。
　　4.中醫(yī)分型與西醫(yī)分型治療相關(guān)性及結(jié)果：①腎陽虛組和慢性再障組使用單純中藥(80.0％，8/10)或雄激素(66.7％，16/24)患者比例

7、較高；腎陰虛組和急重型再障組使用免疫抑制劑的患者比例較高(61.6％，16/26；76.9％，20/26)。單純中藥治療組小兒比例高(6/10)且療效顯著。表明中醫(yī)分型與選擇用藥(雄激素或免疫抑制劑)有相關(guān)性，中醫(yī)分型有助于臨床用藥的選擇；②腎陽虛型和腎陰虛型總有效率分別為100.0％和83.3％，急重型和慢性再障的總有效率分別為84.6％和100.0％。單純中藥治療組小兒比例高(6/10)且療效顯著。說明通過中西醫(yī)分型原則的綜合運用有

8、助于提高臨床療效。③腎陽虛和腎陰虛組治療前的白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均低于正常值，治療后腎陽虛組和腎陰虛組外周血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均顯著上升(P<0.01)，但治療后腎陽虛型患者白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板達(dá)正常水平均顯著高于治療后腎陰虛型患者(P<0.01)，說明治療后腎陽虛組外周血象恢復(fù)快且完全。
　　5.中醫(yī)證候特點分析：腎陰虛和腎陽虛組腰膝酸痛出現(xiàn)頻率均較多，說明腰膝酸痛是再障。腎虛辨證的主要癥狀。治療前腎陽虛組以畏寒、

9、耳鳴及水腫為主要見癥，經(jīng)補腎中藥治療后，癥狀較易改善恢復(fù)。腎陰虛組以五心煩熱、午后潮熱、咽干、便結(jié)而尿短赤和盜汗等癥狀為主，治療后癥狀減輕；腎陰虛組出血癥狀較腎陽虛組多見，但經(jīng)中藥治療后大多得以改善。舌苔舌質(zhì)基本能作為區(qū)分腎陰虛、腎陽虛的關(guān)鍵性客觀指標(biāo)。
　　6.中醫(yī)證候療效判定特點：治療后臨床痊愈的癥狀是便結(jié)而尿短赤；顯效的癥狀是腰膝酸痛、畏寒肢涼、耳鳴或耳聾、盜汗；有效的癥狀是發(fā)脫或齒搖、水腫、尿后余瀝或失禁、五心煩熱及舌質(zhì)舌

10、苔；無效的癥狀是性功能減退和咽干口燥。說明中醫(yī)辨證腎陽虛型患者的臨床癥狀輕，預(yù)后好；腎陰虛型患者臨床表現(xiàn)重，預(yù)后相對較差，舌質(zhì)苔的改善也相對較慢。
　　結(jié)論：
　　1.麻柔主任醫(yī)師治療急重型再障和慢性再障的有效率分別為84.6％和100.0％，總有效率93.0％。與國內(nèi)報道的中西醫(yī)結(jié)合治療AA有效率70.0％～80.0％比較，證實采用中西醫(yī)結(jié)合分型治療再障的方法具有一定的療效優(yōu)勢；
　　2.進(jìn)一步證實慢性再障以腎陽虛型

11、為主，重型再障以腎陰虛型為主；
　　3.單純補腎中藥在輕型患者、小兒患者及西藥療效不佳或不能耐受患者確能發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢；
　　4.對各種類型再障，合理使用雄性激素及免疫抑制劑聯(lián)合補腎中藥治療均能獲得較好療效，既提高了療效又避免過度治療所導(dǎo)致的毒副作用：
　　5.探索性應(yīng)用具溫陽化瘀功效的雄黃聯(lián)合雄性激素及補腎中藥治療病史長于20年的重型再障Ⅱ型患者，取得1例基本治愈，2例有效，1例無效(因觀察時間較短)，初步顯現(xiàn)出較好

12、的苗頭；
　　6.麻柔主任醫(yī)師臨床應(yīng)用補腎中藥與不同西藥聯(lián)合治療，認(rèn)為只要找準(zhǔn)切入點就能取得良好療效，避免了不必要的過度治療。提出并證明再障的發(fā)病大致可分為以異常免疫為主和以骨髓衰竭為主2個階段，前一階段以免疫抑制劑+補腎中藥為主治療；后一階段應(yīng)以雄性激素+補腎中藥為主治療，兩者之間可能存在過渡階段；適時減量或停用免疫抑制劑或雄性激素，較好貫徹了能中不西的原則。
　　7.中醫(yī)證型特點：
　　腎陰虛組和腎陽虛組腰膝酸痛出

13、現(xiàn)的頻次均較多，說明腰膝酸痛是再障腎虛辨證的主要癥狀，中醫(yī)癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)對腎陰虛陽虛的判定區(qū)分有意義，舌質(zhì)舌苔基本能作為區(qū)分腎陰虛、腎陽虛的關(guān)鍵性客觀指標(biāo)；中醫(yī)辨證腎陽虛型再障的臨床癥狀的改善優(yōu)于腎陰虛型；慢性再障或病程長的重型再障患者多表現(xiàn)為腎陽虛型，適宜于溫腎填精中藥為主或聯(lián)用雄激素治療，而急重型再生障礙性貧血多為腎陰虛型，多適于滋腎填精中藥為主聯(lián)用免疫抑制劑治療。按中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)說明中醫(yī)辨證腎陽虛型患者的臨床癥狀輕，預(yù)后好；腎

14、陰虛型患者臨床表現(xiàn)重，預(yù)后相對較差。還發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)苔的改善也相對較慢。
　　8.麻柔主任醫(yī)師診治再生障礙性貧血臨床用藥特點：補腎調(diào)陰陽為主，兼顧脾胃，陰中求陽，陽中求陰，陰陽雙補；堅持守方治療，他認(rèn)為慢性疾病如證型未變，則應(yīng)堅持主方不變，僅據(jù)陰陽寒熱偏衰及脾胃盛衰做加減化裁。
　　麻柔主任醫(yī)師認(rèn)為，首先要正確把握中醫(yī)對疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識，必須從中醫(yī)理論淵源水平找到綱領(lǐng)。因此，他以其獨到的“發(fā)病觀”、“治病觀”和“防病觀”統(tǒng)領(lǐng)

15、中醫(yī)疾病的發(fā)生及防治。首先從陰陽角度認(rèn)識疾病的發(fā)生，陰陽平衡即健康，陰陽失衡即患?。粡恼瓣P(guān)系概括疾病的發(fā)生無非正虛與邪盛。他認(rèn)為中醫(yī)藥治療疾病就是通過陰陽自和的能力燮理機體陰陽、正邪等矛盾關(guān)系，把“失和”調(diào)為“和”，把“偏”調(diào)為“平”，從而達(dá)到治療疾病的目的，醫(yī)生的作用僅僅是順勢利導(dǎo)，糾偏，調(diào)整陰陽偏勝而已。還認(rèn)為順應(yīng)天地自然才能更好的防病治病，辨證論治才卓有成效。其健脾調(diào)胃扶正以祛邪及祛邪不忘兼顧脾胃的組方用藥處處體現(xiàn)出老師以“脾胃

16、為本”的“未病先防”的防病觀。
　　他認(rèn)為中醫(yī)治病是從整體、系統(tǒng)角度看問題，強調(diào)因人、因時、因地制宜，因勢利導(dǎo)。中醫(yī)的治療體系應(yīng)以辨證論治為核心，以病人表現(xiàn)出的“證”為靶點，針對動態(tài)過程，認(rèn)知的是在時間過程中病人整體變化的本質(zhì)和規(guī)律。體現(xiàn)在治療再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等疾病，針對腎陰陽虧虛的根本病機，辨治以補腎調(diào)陰陽為主；針對慢性免疫性血小板減少癥等出血性疾病，認(rèn)為以氣虛兼血瘀為根本病機，采用益氣通陽，調(diào)和氣血治療，明顯

17、提高了療效。還探索性采用具解毒散瘀功效的古方青黃散治療骨髓增生異常綜合征的各型取得了良好療效，他認(rèn)為本病病機為正氣虛損，復(fù)感邪毒，因毒致瘀，毒瘀互阻。并擴大應(yīng)用于慢性骨髓增殖性疾病及部分類型的急性非淋巴細(xì)胞白血病，認(rèn)為因毒致瘀，毒瘀互結(jié)為其根本病因病機，運用解毒散瘀功效的青黃散泄其實，緊緊圍繞毒瘀這個根本病機。近年還探索性用含砷中藥治療病程較長的慢性重型再生障礙性貧血患者，認(rèn)為其病機為“久病入絡(luò)”、“因虛致瘀”，而非“因毒致瘀”，故治療

18、上單用性溫散瘀之雄黃，其溫?zé)嶂幮钥芍柹?，化瘀功效針對“瘀血”病機，取得初步療效。麻柔主任醫(yī)師認(rèn)為探索中醫(yī)藥治療疑難性血液病的關(guān)鍵在于對疾病病機的準(zhǔn)確認(rèn)識，與中醫(yī)“治病求本”、“謹(jǐn)守病機”的理論異曲同工。
　　麻柔主任醫(yī)師在臨床立法、組方、用藥上時刻不忘顧護(hù)脾胃，認(rèn)為血液系統(tǒng)疾病一般病程較長，素體脾胃虧虛，長期服藥易傷脾胃，故臨證為補而不壅滯、瀉而不傷中，常合用四君子湯等補氣健脾，防治脾虛影響到藥物療效。其健脾調(diào)胃扶正以祛邪及

19、祛邪不傷脾胃的組方用藥，處處體現(xiàn)出其以“脾胃為本”的學(xué)術(shù)思想。
　　他獨到采用經(jīng)方桂枝湯為主治療慢性和難治性免疫性血小板減少癥(cITP和rITP)，認(rèn)為經(jīng)方具有組方精簡、配伍嚴(yán)謹(jǐn)、方證相應(yīng)、療效確切等特點。對cITP和rITP辨證以脾虛氣弱，陰陽失和為主者，擬桂枝湯治療，取其“內(nèi)調(diào)陰陽”之特性，取得良好療效。
　　他認(rèn)為多種慢性血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生根本原因是“正氣虧虛”，在診病中處處體現(xiàn)扶正即祛邪的學(xué)術(shù)思想。具體體現(xiàn)在治療白

20、血病緩解期表現(xiàn)為正虛邪戀階段，注重健脾補腎調(diào)陰陽扶正治療，少用清熱解毒抗癌祛邪之品。還體現(xiàn)在治療自身免疫性溶血性貧血等自身免疫性疾病，認(rèn)為本病的根本病機為“正虛”與“血瘀”，通過以扶正為主及扶正固本“防忠于未然”的治療策略取得良好療效。他認(rèn)為與自身免疫相關(guān)的病證中醫(yī)藥調(diào)理應(yīng)以扶正為主，所謂扶正即可祛邪。
　　病證結(jié)合是目前中西醫(yī)結(jié)合的重要手段之一。麻柔主任醫(yī)師在多年的臨床實踐中一方面堅持以中醫(yī)辨證論治思想探索中醫(yī)藥治療血液系統(tǒng)疑難

21、性疾病的方法，其臨床實踐中同病異治，異病同治還是專驗方的應(yīng)用均是體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想，另一方面重視辨“病”，血液病盡量基于細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因等疾病診斷，從宏觀到微觀、從整體到局部、從一個階段到整個病程全面認(rèn)識疾病后，客觀制定出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療策略，一以貫之，收效明顯。還致力于通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)苗頭，總結(jié)規(guī)律，回到實驗研究達(dá)到理論升華，再回到臨床普遍實踐，這是中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床及研究方向，也是辨證與辨病結(jié)合優(yōu)化研究模式的