鎖孔手術(shù)入路顯露基底動(dòng)脈上段、松果體區(qū)的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、第一部分:
　　 眉弓鎖孔入路對(duì)基底動(dòng)脈上段顯露的顯微解剖學(xué)研究
　　 [目的]量化研究眉弓鎖孔入路經(jīng)視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙對(duì)基底動(dòng)脈上段的顯露，探討其治療基底動(dòng)脈上段動(dòng)脈瘤的可行性和適應(yīng)癥。并報(bào)告我們應(yīng)用此鎖孔入路治療基底動(dòng)脈上1段動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)。
　　 [方法]8具16側(cè)4％甲醛溶液固定的尸頭標(biāo)本，灌注彩色乳膠，用于解剖研究。完成眉弓鎖孔入路開顱后，測(cè)量視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙的寬度與長(zhǎng)度、頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的長(zhǎng)度

2、。通過視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙，測(cè)量如下數(shù)據(jù)：1)可觀察到的基底動(dòng)脈最低點(diǎn)與后床突水平間的直線距離；2）可觀察到的基底動(dòng)脈延長(zhǎng)線最遠(yuǎn)點(diǎn)到前顱窩底水平的垂直距離。磨除后床突后，再次測(cè)量可觀察到的基底動(dòng)脈最低點(diǎn)與原后床突水平間的直線距離。去除眉弓及部分眶頂后，再次測(cè)量可觀察到的基底動(dòng)脈延長(zhǎng)線最遠(yuǎn)點(diǎn)到前顱窩底水平的垂直距離。在初步臨床應(yīng)用中，9例基底動(dòng)脈上段動(dòng)脈瘤采用眉弓鎖孔入路夾閉，其中包括：7例位于基底動(dòng)脈（2例基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤；3例基底

3、動(dòng)脈一小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；1例基底動(dòng)脈一大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；1例大腦后動(dòng)脈一基底動(dòng)脈一小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤），2例位于大腦后動(dòng)脈P1-2段。
　　 [結(jié)果]視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙平均寬度為7.6±2.1mm，平均長(zhǎng)度為11.6±2.3mm，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段平均長(zhǎng)度為12.7±2.4mm。基底動(dòng)脈上1/3段，雙側(cè)小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈（P1段和部分P2a段）可以通過視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙顯露。眉弓鎖孔入路可觀察到的基底動(dòng)脈最低點(diǎn)與后床突水平間

4、的直線距離為5.0±1.2mm，磨除后床突后，距離可增加3.4±1.0mm;可觀察到的基底動(dòng)脈延長(zhǎng)線最遠(yuǎn)點(diǎn)到前顱窩底水平的垂直距離為12.8±2.6mm，切除眉弓及部分眶頂后，距離增加3.3±1.2mm。9例動(dòng)脈瘤均通過視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙完全夾閉，無(wú)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。患者出院時(shí)均無(wú)神經(jīng)功能障礙。
　　 [結(jié)論]經(jīng)視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙是眉弓鎖孔入路夾閉基底動(dòng)脈上段動(dòng)脈瘤的最佳途徑。當(dāng)該間隙寬度大于5mm，長(zhǎng)度大于7mm時(shí)，通過適度

5、牽拉頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可滿足對(duì)基底動(dòng)脈上段的顯露和操作要求。磨除前床突可增加視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的移動(dòng)度，擴(kuò)大視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙。眉弓鎖孔入路經(jīng)視神經(jīng)一頸內(nèi)動(dòng)脈間隙適用于夾閉不高于前顱窩底水平10mm，不低于后床突水平5mm的基底動(dòng)脈上段動(dòng)脈瘤。磨除后床突和切除眉弓及部分眶頂可分別增加基底動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端的顯露。
　　 第二部分:
　　 翼點(diǎn)鎖孔入路對(duì)腳間池及橋前池顯露的顯微解剖學(xué)研究
　　 [目的]研究翼點(diǎn)鎖孔入路對(duì)

6、腳間池、橋前池的顯露范圍，并與常規(guī)入路量化比較在顯露面積、可顯露的基底動(dòng)脈長(zhǎng)度和操作角度上的差別，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　 [方法]8具16側(cè)4%甲醛溶液固定的尸頭標(biāo)本，灌注彩色乳膠，用于解剖研究。完成翼點(diǎn)鎖孔入路開顱后，研究該入路下進(jìn)入腳間池、橋前池的手術(shù)通道，觀察其顯露范圍，并經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈一小腦幕間隙測(cè)量以下數(shù)據(jù)：1)顯露面積；2）可觀察到的基底動(dòng)脈延長(zhǎng)線最遠(yuǎn)點(diǎn)到前顱窩底水平的垂直距離；3）可觀察到的基底動(dòng)脈最低點(diǎn)與后

7、床突水平間的直線距離；4）基底動(dòng)脈頂端的操作角度。完成測(cè)量后，改行常規(guī)翼點(diǎn)入路，再次進(jìn)行上述測(cè)量。復(fù)位常規(guī)翼點(diǎn)入路骨瓣，在鎖孔骨窗下磨除后床突，再次測(cè)量可觀察到的基底動(dòng)脈最低點(diǎn)與原后床突水平間的直線距離。
　　 [結(jié)果]翼點(diǎn)鎖孔入路可顯露橋腦上部和中腦中下部的腹側(cè)面、基底動(dòng)脈上1/3段、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈（P1段和部分P2段）以及動(dòng)眼神經(jīng)。翼點(diǎn)鎖孔入路經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈-小腦幕間隙在顯露面積、可觀察到的基底動(dòng)脈延長(zhǎng)線最遠(yuǎn)點(diǎn)到前顱

8、窩水平的垂直距離、可觀察到的基底動(dòng)脈最低點(diǎn)與后床突水平間的直線距離上與常規(guī)翼點(diǎn)入路無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但操作角度小于常規(guī)入路(P＜0.0001)。翼點(diǎn)鎖孔入路下，可觀察到的基底動(dòng)脈延長(zhǎng)線最遠(yuǎn)點(diǎn)到前顱窩底水平的垂直距離為13.5±2.6mm，可觀察到的基底動(dòng)脈最低點(diǎn)與后床突水平間的直線距離為5.4±1.5mm，磨除后床突后，基底動(dòng)脈顯露長(zhǎng)度可增加5.1±1.0mm。
　　 [結(jié)論]翼點(diǎn)鎖孔入路可經(jīng)視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈間隙、頸

9、內(nèi)動(dòng)脈-小腦幕間隙、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后間隙進(jìn)入腳間池、橋前池，其中經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈-小腦幕間隙對(duì)腳間池、橋前池的顯露最為充分，其顯露范圍與常規(guī)入路相仿，但操作角度較小。該微創(chuàng)手術(shù)入路可應(yīng)用于夾閉基底動(dòng)脈上段動(dòng)脈瘤，切除向鞍后延伸的鞍區(qū)腫瘤。
　　 第三部分:
　　 枕部經(jīng)天幕鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究
　　 [目的]按照鎖孔手術(shù)的理念設(shè)計(jì)枕部經(jīng)天幕鎖孔入路，研究其顯露范圍，并與常規(guī)入路比較在顯露面積和操作角度上的差別，以探討

10、枕部經(jīng)天幕鎖孔入路的可行性和手術(shù)適應(yīng)癥，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。
　　 [方法］8具16側(cè)4%甲醛溶液固定的尸頭標(biāo)本，灌注彩色乳膠，用于解剖研究。采用起于橫竇上緣，位于矢狀竇旁1.5cm，長(zhǎng)4cm的縱行直切口，作為枕部經(jīng)天幕鎖孔入路的手術(shù)切口。完成鎖孔開顱后，觀察顯露范圍，并在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下計(jì)算顯露面積，測(cè)量松果體、胼胝體壓部正中最低點(diǎn)、可觀察到的雙側(cè)基底靜脈側(cè)方最遠(yuǎn)點(diǎn)、四疊體十字溝中心點(diǎn)的水平操作角度和垂直操作角度，測(cè)量可顯

11、露的第三腦室后部的深度。完成解剖和測(cè)量后改行常規(guī)開顱，并再次測(cè)量上述指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。
　　 [結(jié)果]枕部經(jīng)天幕鎖孔入路可利用大腦鐮一半球間通道與天幕上間隙進(jìn)行操作，顯露范圍上至胼胝體壓部，下至上髓帆，同側(cè)至顳葉底面內(nèi)側(cè)的中后部，對(duì)側(cè)至丘腦枕，向前至第三腦室的丘腦中間塊。枕部經(jīng)天幕鎖孔入路天幕切開前顯露面積為72.05±6.26mm2，切開后顯露面積為182.97±14.65mm2，常規(guī)入路的顯露面積為187.28±20.16mm2

12、，前二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.0001)，后二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。枕部經(jīng)天幕鎖孔入路中，上述5個(gè)測(cè)量點(diǎn)的水平操作角度和垂直操作角度均小于常規(guī)入路(P＜0.0001)。鎖孔入路下可顯露的第三腦室后部深度為14.7±2.5mm，常規(guī)入路為15.1±2.4mm，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 [結(jié)論]與常規(guī)枕部經(jīng)天幕入路相比，枕部經(jīng)天幕鎖孔入路可以更微創(chuàng)的方式處理松果體區(qū)以及同側(cè)顳葉底面內(nèi)側(cè)中后部的病變，但操作角