胰島素強化治療對體外循環(huán)患者消化器官保護的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　體外循環(huán)（Cardiopulmanory bypass,CPB）下心臟直視手術后，除了存在全身嚴重炎癥反應，還同時存在以極端應急性高血糖為特征的超常水平的應激反應。以前對這種超常水平的嚴重應急性高血糖認識不足，認為屬于正常的人體反應，無需特殊調控；但最近研究發(fā)現(xiàn)，對于這種超常水平的嚴重應急性高血糖的控制類似于炎癥反應調控，既不能過于抑制，也不能過于寬松，適當?shù)目刂瓶山档虲PB心臟手術患者及其它危重癥患者的相關臨床并

2、發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。受CPB的影響，CPB心臟手術后患者的各類手術相關并發(fā)癥要遠遠高于其它非CPB手術，這里消化道器官并發(fā)癥又是發(fā)生率和死亡率均相對較高的并發(fā)癥，因胃腸道的應急性潰瘍、出血、穿孔后果嚴重（發(fā)生后死亡率可高達90％～94％），問題尤其較為突出。但胰島素強化治療（Intensive insulin therapy，IIT）對包括嬰幼兒的非糖尿病性患者心臟手術后消化器官的保護作用如何，卻未見報道。此外，IIT能否改善包括嬰幼兒

3、的非糖尿病性患者CPB手術的預后、改善的幅度及其具體的調控機制尚未見報道。
　　目的：
　　1.觀察IIT對包括包括嬰幼兒在內的非糖尿病患者，在CPB條件下行心臟直視手術后，血糖的調控效果及炎癥因子表達的影響。
　　2.了解患者CPB條件下心臟直視手術后炎癥因子IL－1、6、10、TNF-α的水平以及炎癥核轉錄因子IκB和NF-κBp65（Nuclear factor-κB）的表達變化，通過對ITT與否的患者進行對比觀

4、察，了解CPB后炎癥反應的機制和IIT抑制炎癥反應的機制。
　　3．觀察IIT對CPB手術患者血液中的粘附分子1表達以及血漿內內皮素-1、一氧化氮水平的影響，了解其調控機制，并觀察IIT對CPB后各消化臟器功能的調控以及預后的影響。
　　方法：
　　1．將2006.10～2007.05接受CPB心臟手術的200例患者（我院）隨機的分為胰島素強化治療組和普通對照治療組（常規(guī)治療），對照治療組對血糖不做任何控制，胰島素強化

5、治療組從開始手術即予以胰島素輸注治療，將患者手術過程中及記錄時間內適當血糖控制在70～150mg/dl；對照治療組和胰島素強化治療組又各自按年齡分為兒童組和成人組。
　　2．于七個時間點采集患者血漿：手術麻醉前、CPB開始即刻以及CPB結束即刻、結束后6、12、24、48h（T1～T7）測定血糖、血漿胰島素的含量、血漿腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白介素-1、6、10（IL-1、IL-6、IL-10）的含量；分別于CPB開始、結束

6、即刻于患者右心耳取約1.0g的組織，分析比較心肌胰島素受體的表達,以及外周血單核細胞的核轉錄因子IκB和NF-κBp65（Nuclear factor-κB）的變化
　　3．在T1-T7測定、比較分析患者血漿一氧化氮（NO）和內皮素（ET-1）含量以及粘附分子1（ICAM-1）表達。觀察T1-T7胃液、胃黏膜pH、胃液紅細胞以及促胃液素（Gastrin）的改變，檢查患者術后的肝功能、評估心臟功能，觀察患者的手術后住院時間、ICU停

7、留時間、呼吸機輔助通氣時間、院內感染及死亡率。
　　結果：
　　1．不同年齡及病種的200例患者被納入本研究，兩組患者在年齡、性別、體重、病種、術前心臟功能、術前肝臟功能等情況無顯著差異。在手術前誘導麻醉時間段內，各組病例的血糖水平均無明顯變化，手術開始后變化趨勢呈雙相，對照組在CPB開始直到CPB結束血糖一直處于快速上升階段，然后開始降低；12h后再次上升并達到次高峰，隨后開始降低；整個手術過程及術后記錄時間內，IIT組血

8、糖水平一直低于對照組。與血糖水平相反，IIT組胰島素水平自CPB開始一直高于對照組（P＜0.05），兩組患者血漿胰島素水平在CPB后48h漸趨于正常（P＞0.05）。與CPB開始前相比，在CPB結束時所有患者的心肌胰島素受體表達量均增加顯著（P＜0.05）。CPB開始時各組之間的胰島素受體表達量差別并不顯著。而CPB結束時，對照組的心肌胰島素受體表達量顯著低于IIT組患者（P＜0.05）；與CPB開始前相比，CPB結束時患者外周血單核細

9、胞的NF-κBp65和IκB的表達量均顯著增加（P＜0.01）；與對照組相比，CPB開始前IT組的外周血單核細胞NF-κBp65表達量無顯著差別；CPB開始后各記錄時間點，與Control組相比，IIT組NF-κBp65表達量明顯較低（P＜0.05）。相反，CPB開始前兩組IκB的表達量無顯著差別；CPB開始后IIT組患者的IκB的表達量顯著高于Control組（P＜0.05或P＜0.01）。
　　2．CPB開始后患者的血漿NO含

10、量均開始呈下降趨勢，于CPB后6h達到最低（P＜0.05）；此后開始逐步回升，CPB后48h時趨近術前水平。CPB開始后，兩組患者的血漿ET-1含量即開始逐漸升高，于CPB后6h達最高（P＜0.01）；此后開始逐步下降，至CPB結束后48h時尚未達到術前水平。與Control組比較，在CPB結束后記錄時間內IIT組的血漿NO和ET-1含量均有顯著差異（P＜0.05或P＜0.01）。
　　3．兩組患者的胃液pH、胃黏膜pH(phi)

11、在CPB開始時即略有下降，CPB結束后6h達到最低（P＜0.05或P＜0.01）；此后回升，CPB結束后48h時接近術前水平。兩組患者的胃液RBC以及促胃液素含量在CPB開始時即開始升高，CPB結束后6h達高峰（P＜0.01）；此后下降，至CPB結束后48h時尚未降至術前水平。與對照組相比，ITT組術后谷草轉氨酶（AST）峰值＞80IU/L、谷丙轉氨酶（ALT）峰值＞80IU/L、肌酐（Cr）峰值＞221μmol/L的患者例數(shù)明顯減少，

12、并明顯縮短了患者呼吸機輔助通氣時間和術后住院天數(shù)（P＜0.05）；ICU停留時間雖有所減少，院內感染率和死亡率有所下降，但無顯著性差異。
　　結論：
　　1．CPB下心臟手術開始即胰島強化素治療可減弱NF-κBp65以及炎癥因子TNF-α和IL-1β、IL-6的表達，上調IκB和抑炎因子IL－10的表達，增加胰島素受體的表達，改善胰島素抵抗狀態(tài)，起到抑制全身炎癥反應和應激性高血糖的作用。
　　2．胰島素強化治療可弱化C