應(yīng)用ROC分析原理建立中國北方人群危險(xiǎn)因素評(píng)分篩查無癥狀糖尿病及效果評(píng)價(jià).pdf

1、糖尿病(diabetes mellitus，DM)的發(fā)病率逐年增高，而且絕大多數(shù)糖尿病發(fā)病隱匿，在臨床確診前可有9～12年的潛隱期。因此，人群中存在著大量的無癥狀糖尿病患者，許多患者在診斷糖尿病時(shí)已經(jīng)合并其并發(fā)癥，所以，糖尿病篩查非常重要。
　　 理想的篩查方法應(yīng)快速、簡便、具有高靈敏度(對(duì)于實(shí)際患病人數(shù)具有高的陽性檢出率)，同時(shí)又應(yīng)兼顧經(jīng)濟(jì)性和特異度(對(duì)于正常人群具有高的陰性排除率)。目前國內(nèi)外常用的篩查方法有尿糖試驗(yàn)(因敏感

2、性差已經(jīng)淘汰)，檢測(cè)血糖和問卷調(diào)查法。目前常用的是空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，但該方法有創(chuàng)傷、花費(fèi)高，用于人群普查，花費(fèi)巨大，以此作為人群糖尿病篩檢的一線方法存在很大爭議。問卷調(diào)查國外開展得較早，應(yīng)用ROC(Receiver OperatingCharacteristic)分析原理，不同信息對(duì)應(yīng)不同分值，積出總分

3、，找到一個(gè)合適的積分值作為切點(diǎn)來進(jìn)行篩查，而小于此分值的人群患糖尿病的可能性很小，可以免于做OGTT篩查，因此，可以省去很大的篩查費(fèi)用。
　　 中國糖尿病的人群與歐美國家相比，存在很大差別，既有地域的不同又有飲食習(xí)慣的差別。源于歐美國家的糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)是否適用于中國糖尿病人群?如果答案是否定的，那么能否建立適合中國人群特有的糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)?中國糖尿病人群最佳危險(xiǎn)評(píng)分的切點(diǎn)是什么?糖尿病家族史和肥胖等因素在中國人群危險(xiǎn)評(píng)分

4、中作用如何?目前國內(nèi)尚無這方面的研究報(bào)道。為回答上述問題，本研究從四個(gè)方面對(duì)此進(jìn)行了研究。
　　 研究目的通過調(diào)查表的形式對(duì)篩查對(duì)象的基本情況、生活方式及相關(guān)醫(yī)學(xué)信息等危險(xiǎn)因素進(jìn)行詢問，不同信息對(duì)應(yīng)不同分值，積出總分，找到一個(gè)合適的積分值作為切點(diǎn)來進(jìn)行篩查。不同的調(diào)查問卷設(shè)計(jì)的問題和積分方式不同。各個(gè)地區(qū)存在著人種、生活習(xí)慣、環(huán)境因素等諸多因素的不同，從而導(dǎo)致危險(xiǎn)因素類別的差異和影響力的大小不一樣。因此，在糖尿病診斷及分級(jí)專家委

5、員會(huì)上提出，糖尿病篩查評(píng)分方法及模型在大規(guī)模應(yīng)用前應(yīng)該在其他人群中進(jìn)行檢測(cè)以充分證明其效用，即在應(yīng)用前需要對(duì)其進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。本研究旨在自然人群中建立一種經(jīng)濟(jì)有效的無癥狀糖尿病的篩查方法、經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析找出糖尿病的危險(xiǎn)因素、評(píng)價(jià)糖尿病家族史(不可改變的因素)和肥胖(可以改變的因素)對(duì)糖尿病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的影響、評(píng)價(jià)目前公開的有代表性的Finish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分和Danish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分在中國人群無癥狀糖尿病篩查中的效果。
　　

6、 研究方法研究的第一部分：在糖尿病流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，選擇以濟(jì)南地區(qū)為代表的中國北方人群為目標(biāo)人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)分法及及應(yīng)用價(jià)值研究。采取抽樣方法將符合研究條件的5348名研究對(duì)象隨機(jī)分為A組和B組，A組由2985人組成，B組由2363人組成。兩組人群在年齡、性別構(gòu)成等方面均衡可比。以人群A的原始資料為基礎(chǔ)，對(duì)不同的變量進(jìn)行編碼，以是否是新診斷的糖尿病病人作為因變量，所有其他因素作為自變量(包括年齡、性別等)進(jìn)行多因素非條件logist

7、ic回歸分析，以P＜0.05作為篩選危險(xiǎn)因素Xi的顯著性界限。logistic回歸分析輸出結(jié)果中，回歸系數(shù)β的意義為自變量每增加一個(gè)等級(jí)個(gè)體即增加患糖尿病的危險(xiǎn)度。根據(jù)這一原理，確定以各變量10倍的回歸系數(shù)(回歸系數(shù)取小數(shù)點(diǎn)后一位)作為各變量記分的分值。將從A組篩選獲得的危險(xiǎn)因素及其評(píng)分值應(yīng)用于B組，用以評(píng)價(jià)所建立的危險(xiǎn)因素評(píng)分法的實(shí)際篩檢效果。
　　 研究的第二部分：通過對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行問卷調(diào)查并用不同糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分法記分，考量

8、不同評(píng)分法的靈敏度、特異度及受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)。從MEDLINE上檢索有關(guān)糖尿病篩查問卷及危險(xiǎn)評(píng)分方法的文章，選擇較有代表性的兩種：Finish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分和Danish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分，分別用這兩種方法對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行研究。首先評(píng)價(jià)不同評(píng)分方法在其原來截點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)新目標(biāo)人群中糖尿病患者的能力和效果；其次比較不同累計(jì)積分值作為判別閾值時(shí)對(duì)目標(biāo)人群篩檢的結(jié)果，從而尋找適合目標(biāo)人群的判別閾值。
　　 研究的第三

9、部分：在糖尿病流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上，對(duì)有糖尿病家族史的人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)。糖尿病家族史指父母或同胞兄弟姐妹(一級(jí)親屬)中有糖尿病。根據(jù)有無糖尿病家族史將人群分為兩組，有糖尿病家族史的為A組，無糖尿病家族史的為B組。對(duì)人群進(jìn)行問卷調(diào)查，以原始資料為基礎(chǔ)，對(duì)不同的變量進(jìn)行編碼，以是否是新診斷的糖尿病病人作為因變量，所有其他因素作為自變量(包括年齡、性別等)進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，以P＜0.05作為篩選危險(xiǎn)因素Xi的顯著性界

10、限。logistic回歸分析輸出結(jié)果中，回歸系數(shù)β的意義為自變量每增加一個(gè)等級(jí)個(gè)體即增加患糖尿病的危險(xiǎn)度。根據(jù)這一原理，確定以各變量10倍的回歸系數(shù)(回歸系數(shù)取小數(shù)點(diǎn)后一位)作為各變量記分的分值，分值越高，該因素在糖尿病發(fā)病的過程中危險(xiǎn)性越大。
　　 研究的第四部分：根據(jù)BMI指數(shù)將人群分為A(肥胖超重)、B(正常)兩組，A組2580人，B組2768人。肥胖超重采用《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)：-體重指數(shù)(BMI

11、)≥28 kg/m2為肥胖；BMI24-27.9 kg/m2為超重。腰圍男≥85cm，女≥80cm或腰臀比(WHR)男≥0.9，女≥0.85為中心性肥胖。對(duì)人群進(jìn)行問卷調(diào)查，以原始資料為基礎(chǔ)，對(duì)不同的變量進(jìn)行編碼，以未診斷的糖尿病病人作為因變量，所有其他因素作為自變量(包括年齡、性別等)對(duì)A、B兩組分別進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，以P＜0.05作為篩選危險(xiǎn)因素Xi的顯著性界限。logistic回歸分析輸出結(jié)果中，回歸系數(shù)β

12、的意義為自變量每增加一個(gè)等級(jí)個(gè)體即增加患糖尿病的危險(xiǎn)度。根據(jù)這一原理，確定以各變量10倍的回歸系數(shù)(回歸系數(shù)取小數(shù)點(diǎn)后一位)作為各變量記分的分值，分值越高，該因素在糖尿病發(fā)病的過程中危險(xiǎn)性越大。
　　 結(jié)果年齡、體重指數(shù)、腰臀比、收縮壓、舒張壓、脈搏、糖尿病家族史、高血糖史等因素被篩選成為危險(xiǎn)因素變量。積分范圍為0～124分，隨著累計(jì)積分值的增加，人群中無癥狀糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增高，趨勢(shì)性x2檢驗(yàn)具有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

13、＜0.001)。當(dāng)判別閾值定為51時(shí)，該方法對(duì)人群中無癥狀糖尿病篩檢的靈敏度和特異度分別為83.3％和66.5％，陽性預(yù)測(cè)值為12.83％，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)98.54％。AUC為0.820。
　　 根據(jù)有無糖尿病家族史將人群分組后顯示，在有糖尿病家族史者人群中，糖尿病的發(fā)病率為9.9％，糖耐量異常(IGT)的患病率為20.1％;而在無糖尿病家族史的人群中，糖尿病的患病率為2.1％，IGT的患病率為9.9％，趨勢(shì)性x2檢驗(yàn)具有非常顯著

14、的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。年齡、體重指數(shù)、腰臀比、收縮壓、舒張壓、脈搏、高血糖史等因素被篩選成為危險(xiǎn)因素變量，積分范圍為0～108分，其中相關(guān)性最高的為高血糖史和肥胖。
　　 根據(jù) BMI將人群分組后研究顯示，肥胖或超重人群中，糖尿病的患病率為6.7％，IGT的患病率為17.5％；而在非肥胖的人群中，糖尿病的患病率為1.1％，IGT的患病率為7.0％，趨勢(shì)性x2檢驗(yàn)具有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。
　　

15、 將最具代表性的兩種篩查方法(Finish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分，Danish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分)應(yīng)用于我們的研究人群，結(jié)果顯示，F(xiàn)inish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分的AUC為76％(95％可信區(qū)間為71.3％～80.6％，P=0.000)，Danish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分的AUC為70.6％(95％可信區(qū)間為64.7％～76.4％，P=0.000)。問卷的靈敏度、特異度及預(yù)測(cè)值均顯著低于其在原文的結(jié)果，可能是樣本人群危險(xiǎn)因素的不同引起。對(duì)于目標(biāo)人群：在Finis

16、h糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分，當(dāng)累計(jì)積分值為7時(shí)，約登指數(shù)最大，故將其作為判別閾值時(shí)篩查效果最好。其篩檢的靈敏度為68％，特異度為72.3％，陽性預(yù)測(cè)值為12.28％，陰性預(yù)測(cè)值為97.54％。在Danish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分，當(dāng)累計(jì)積分值為21時(shí)，約登指數(shù)最大。其篩檢的靈敏度為88.1％，特異度為45.7％，陽性預(yù)測(cè)值為7.65％，陰性預(yù)測(cè)值為98.68％。
　　 結(jié)論因?yàn)槿巳禾卣鞯牟煌?，國外的調(diào)查問卷(Danish和Finish方法)及評(píng)分

17、方法在應(yīng)用于新的目標(biāo)人群時(shí)其檢驗(yàn)效能往往較低，在應(yīng)用前需要對(duì)其進(jìn)行重新評(píng)價(jià)。
　　 該研究應(yīng)用ROC分析原理在中國自然人群中建立的糖尿病的篩查方法，簡便、易行、快速、經(jīng)濟(jì)，有利于獲得滿意的受檢率，可用于糖尿病個(gè)體和群體(社區(qū))的患病危險(xiǎn)度測(cè)定及健康教育，有望成為糖尿病人群篩檢的有效和實(shí)用的方法。該研究顯示，年齡、體重指數(shù)、腰臀比、收縮壓、舒張壓、糖尿病家族史、高血糖史為糖尿病的危險(xiǎn)因素，而且，有糖尿病家族史的人群糖尿病發(fā)病率明顯