新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病的多中心前瞻性臨床流行病學研究.pdf

1、前言：
　　目前國際上針對改善高危新生兒預后已經開展了一系列的臨床干預性研究,其中設計嚴密的隨機對照試驗不斷給新生兒疾病的治療帶來較高等級的臨床證據,推進新生兒醫(yī)學的持續(xù)發(fā)展。我國的新生兒臨床研究基礎相對薄弱,但新生兒學家們也在積極地進行嘗試。2001-2003年國內首次開展了按照國家要求進行的新生兒呼吸衰竭新藥的隨機對照臨床試驗,有19家醫(yī)院參加,在研究進行中暴露出參加單位和研究人員對于臨床研究的理解和執(zhí)行還存在很大不足。在具備

2、實施嚴謹的干預性研究條件前,進行描述性臨床流行病學研究可能是了解我國新生兒危重醫(yī)學發(fā)展狀況的最好手段。參與流行病學調查的過程中,參加醫(yī)院也能從中真正感受到學習和實踐臨床研究的理念,從而為施行干預性研究奠定基礎。新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病是新生兒進入重癥監(jiān)護病房(NICU)最常見的原因,本課題圍繞此疾病開展了兩項描述性多中心臨床流行病學調查,第一部分是在河北省14家Ⅲ級甲等醫(yī)院的NICU中開展的新生兒呼吸衰竭的前瞻性臨床流行病學調查,第二部分

3、是在河北省巨鹿縣開展的關于全縣12個月間出生活產嬰的圍生期特征及急性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病狀況調查。期望通過這兩項調查,能夠豐富我國新生兒疾病的臨床流行病學資料,把握疾病的分布特征,尋求提高該地區(qū)危重病救治水平的有效途徑。
　　第一部分：河北省新生兒呼吸衰竭的多中心前瞻性臨床流行病學調查背景新生兒呼吸衰竭(NRF)是NICU常見的危重病癥,其預后可直接反映圍產服務水平以及NICU的效能。2004-2005年間由復旦大學兒科醫(yī)院呼吸急救實

4、驗室錢莉玲等在全國23家NICU開展了NRF的多中心前瞻性流行病學調查,結果顯示:NRF在NICU的發(fā)生率為13.2％,NRF患兒的平均住院天數為19±15天,平均住院費用為14,966±13,465元,院內病死率為32.1％,病死率顯著高于西方發(fā)達國家資料。由于參與此項調查的醫(yī)院有2/3來自東部沿海經濟較發(fā)達地區(qū),不能真正代表我國廣大內地省份水平,現有的資料存在一定局限性。為了獲取地處經濟欠發(fā)達省份、在2000年后規(guī)模有了很大發(fā)展的地

5、市級醫(yī)院NICU關于救治新生兒危重癥的資料,也為了進一步推進多中心臨床協(xié)作研究的醫(yī)學模式,故在前項全國范圍內調查的基礎上,我們開展了此項在河北省范圍內的調查。目的描述NRF在河北14家Ⅲ級甲等醫(yī)院NICU中的發(fā)生率、原發(fā)疾病診斷、呼吸治療狀況、院內病死率及疾病負擔,闡明其中存在的問題,并探索潛在的方法提高NICU的效能。
　　方法：由河北省14家擁有NICU建制的Ⅲ級甲等醫(yī)院組成NRF協(xié)作組,前瞻性收集在2007-2008年間連續(xù)

6、12個月內協(xié)作醫(yī)院NICU收治的NRF患兒資料,NRF患兒定義為需要輔助通氣的日齡7天以內的新生兒,包括機械通氣和經鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)。本研究由復旦大學附屬兒科醫(yī)院設計并發(fā)起,河北省兒童醫(yī)院新生兒科作為調查協(xié)調中心,負責管理工作及協(xié)作組問的聯系溝通、數據質量的監(jiān)控、數據庫的建立;學位申請人負責數據匯總分析、論文撰寫。所有資料應用軟件SPSS16.0進行統(tǒng)計分析。
　　結果：連續(xù)12個月間,14家協(xié)作醫(yī)院NICU收治病

7、例共11100例,符合納入標準的NRF病例數為1875例,其中92例因家屬放棄治療而未行輔助通氣,NRF在NICU中的發(fā)生率為16.9％。NRF患兒平均胎齡(GA)為35.0±4.0周(w),62.5％為早產兒(GA＜37w),GA＜28w者僅占1.6％:平均體重(BW)為2267±804克(g),其中64.3％為低出生體重兒(LBWI),僅2％是超低出生體重兒(ELBwI);92.8％NRF患兒系在生后48小時內進入協(xié)作醫(yī)院接受治療;

8、男女比例為2.6/1,小于胎齡兒占22.2％;新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是NICU患兒發(fā)生NRF的最主要疾病,其次為羊水吸入(AAF)、胎糞吸入綜合征(MAS)、肺炎/敗血癥(PI/sepsis)、濕肺(TIN)、早產兒頻繁呼吸暫停等,分別占NRF總例數的44.2％、24.1％、7.7％、8.4％、5.0％和2.9％,118例(6.3％)患兒診斷患有持續(xù)肺動脈高壓;538例患兒在產房或NICU接受了表面活性物質(PS)治療,占所有N

9、RF例數的28.7％,RDS患兒接受PS治療的比例為55.6％。73.3％NRF患兒使用了CPAP治療,其中51.0％僅用了CPAP;49.0％患兒應用了插管機械通氣治療,壓力控制通氣(PCV)是最常用的通氣模式,占插管機械通氣患兒的71.7％,接受高頻振蕩通氣治療(HFOV)的患兒僅占1.6％。存活患兒平均機械通氣時間為96±61小時(h),住院天數為16±10天(d),住院費用平均為12,390±8,905元(CNY),患兒BW越小

10、,住院費用越高。NRF患兒總的病死率是31.4％,多因素Logistic回歸分析結果表明GA小、小于胎齡兒(SGA)、入院日齡大、5分鐘Apgar評分≤7、母親缺乏產前檢查、接受治療的NICU規(guī)模小、SNAPPE-Ⅱ評分高、合并嚴重畸形以及家庭年收入低均是導致NRF患兒病死的獨立風險因素。BW/＞2000g嬰兒中,院內出生嬰兒病死率明顯低于院外轉入嬰兒(P＜0.05);同是隸屬于Ⅲ級甲等醫(yī)院,但這些NICU在收治病例數、治療手段以及疾病

11、預后方面存在很大差距。
　　結論：盡管一些先進的呼吸救治手段如表面活性物質和輔助通氣手段在該地區(qū)已經廣泛建立,但足月兒及較大出生體重的早產兒中NRF的病死率仍較高,與西方國家仍有很大差距,這些NICU仍處于不斷建設和發(fā)展的過程中,結構和效能有待進一步提高。
　　第二部分：河北省巨鹿縣出生活產嬰狀況調查背景出生嬰兒圍生期特征的流行病學數據可提供高危疾病的發(fā)病率,有助于評估新的疾病預防和治療措施作用,指導資源的合理分配。我國目前

12、對活產嬰的大規(guī)模調查多為抽樣或回顧性調查,尚無前瞻性、以某地區(qū)出生人群為基數的活產嬰圍產期特征及新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病狀況的流行病學數據。為了獲取以農村人口為主的活產嬰圍生期資料,我們選取位于河北省邢臺市的巨鹿縣作為調查對象,對全縣連續(xù)12個月院內分娩的所有活產嬰進行了前瞻性流行病學調查。目的獲得以農村人口為主的河北省巨鹿縣12個月間出生活產嬰的圍生期特征,及新生兒急性呼吸系統(tǒng)疾病(ARD)的發(fā)病率、住院新生兒在當地接受治療及其轉歸

13、狀況。
　　方法：該縣三家具備產科分娩設施的縣級醫(yī)療機構參加了此次調查,包括縣醫(yī)院、婦幼保健院和縣中醫(yī)院。對三家醫(yī)院于2007年9月1日-2008年8月31日院內分娩的所有活產嬰圍生期特征進行前瞻性資料收集,按嬰兒父母家庭常住地址確定是否該縣居民,對于戶籍并非該縣的嬰兒予以剔除。研究期間產科所有活產嬰均填寫產科情況調查表,內容包括:人口學特征、母親孕期合并癥及新生兒結局(產房內死亡、隨母親出院及轉兒科);在生后7日內轉入當地兒科病

14、房接受治療者,填寫住院患兒情況調查表,內容包括入院治療的主要原因、疾病診斷、氧療方式、住院天數、費用及轉歸。河北省兒童醫(yī)院新生兒科作為本研究的協(xié)調中心,數據采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。
　　結果：三家縣級醫(yī)院在連續(xù)12個月間共分娩活產嬰5822例,平均胎齡為39.7±1.6w,早產兒出生率為4.5％;平均體重為3348±503g,其中低體重兒占3.8％。男女比例為1.16:1,大于和小于胎齡兒(LGA和SGA)分別占22

15、.8％和6.5％;總的多胎出生率為2.8％,出生前有羊水Ⅱ度以上污染者占13.4％,8.4％新生兒存在產前宮內窘迫,1分鐘Apgar評分≤7者占5.9％,2.1％新生兒在產房接受了復蘇藥物治療。GA≤34w的早產兒中,53.7％母親接受了產前激素治療?？偟钠蕦m產率為30.2％,其中68.6％為選擇性剖宮產,母親平均年齡為27±4歲,其中11.0％母親產前存在妊娠合并癥,主要為妊高癥(4.6％),有自然流產或死胎史(2.2％),胎膜早破大

16、于24小時(2.1％)等。
　　共745例新生兒生后7d內進入當地兒科接受治療,占所有活產嬰的12.8％。入院患兒平均胎齡38.3±3.1w。其中早產兒180例;平均體重3011±756g,87.3％的患兒系在生后第1天入院,因出生時窒息或宮內窘迫相關性疾病而入院的360例,占入院患兒的48.3％,單純因早產或低體重而入院的144例,占19.3％;364例患兒有不同程度呼吸窘迫表現,占入院患兒的48.9％,占所有活產嬰人數的6.3

17、％;以出生活產嬰總數作基數,AAF、MAS、TTN和RDS的發(fā)病率分別為3.4％、1.5％、0.6％和0.5％。鼻導管、箱式吸氧為當地兩種主要吸氧方式,接受CPAP治療者僅30例。活產嬰生后死亡共44例,其中在產房內死亡16例,住院患兒死亡28例,以所有出生活產嬰為基數,總的院內病死率為7.6/1000。平均住院天數為7±6天,平均住院費用為1558±1723元。與順產嬰兒相比,剖宮產兒母親平均年齡偏大,有相對較多嬰兒需要生后接受治療,