不同劑量螺內(nèi)酯治療老年慢性心力衰竭的臨床研究.pdf

1、目的：中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。隨著對(duì)心血管疾病治療方法的改進(jìn)和人口壽命的延長(zhǎng)，心力衰竭的發(fā)生率逐年增加，己成為主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。心衰主要是一個(gè)老年人的疾病，65歲人群中大約10％患有心衰，是一種常見、花費(fèi)高、致殘甚至可能致死性的疾患。老年患者經(jīng)?！岸嗖⊥肌?，對(duì)老年心血管病患者的診療方式不能等同于年輕患者，既往有關(guān)評(píng)估心衰治療方法的有效性和安全性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)的研究結(jié)論不能夠完全代表老年人。所以應(yīng)有專門針對(duì)老年人群的循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)。近

2、年來(lái)醛固酮受體拮抗劑對(duì)心力衰竭的治療作用得以重新評(píng)估。RALES試驗(yàn)等國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，在常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑、強(qiáng)心劑和β-腎上腺素能受體阻滯劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用不同劑量的螺內(nèi)酯能夠有效降低病死率，并改善嚴(yán)重慢性心力衰竭的心功能。螺內(nèi)酯價(jià)格低廉，療效和價(jià)格比非常優(yōu)越。本研究目的是探討螺內(nèi)酯在治療老年慢性心力衰竭中的作用。探索在治療老年慢性心力衰竭時(shí)療效最顯著、用藥安全性好的靶點(diǎn)劑量；研究不同劑量間的療效

3、和安全性是否存在差別。 方法：選擇我院2007年1月～2008年1月老年病科和心內(nèi)科慢性心力衰竭患者111例，年齡大于65歲。其中男性61例，女性50例，年齡在65-91歲。采用隨即數(shù)字表隨機(jī)分為三個(gè)組，小劑量組、中等劑量和大劑量組。入選前15天未用過(guò)螺內(nèi)酯，心功能(NYHA)分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)(INEF)＜45％，心梗后有左室收縮功能障礙和心衰跡象和糖尿病的心衰患者。排除嚴(yán)重肝腎功能不全(血肌酐＞250μmol/L)

4、、血鉀＞5.0mmol/L、不穩(wěn)定性心絞痛伴有胰島素依賴型糖尿病、急性心肌梗死半年以內(nèi)、服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素或有其他危及生命的嚴(yán)重疾病者(如惡性腫瘤等)。由于藥物不良反應(yīng)中止、改用其它藥物、不按時(shí)復(fù)查或失訪者剔除。在常規(guī)藥物利尿劑、β-受體阻滯劑(美托洛爾)、ACEI(依那普利)、鈣拮抗劑、硝酸酯類、地高辛、阿司匹林腸溶片及他汀類(洛伐他汀)治療基礎(chǔ)上，小劑量組加螺內(nèi)酯0.25mg/kg、中等劑量組0.5mg/kg、大劑量組1

5、.0mg/kg，均每日1次。為了使患者能堅(jiān)持用藥，入選患者出院后電話隨訪。由專人負(fù)責(zé)，安排患者接受入院時(shí)和治療后1個(gè)月、6個(gè)月在我院全面檢查，包括一般項(xiàng)目(身高、體重)、心功能分級(jí)、分期；心電圖、超聲心動(dòng)圖、6分鐘步行試驗(yàn)、血生化(包括肝功、腎功、血糖、血脂)及血電解質(zhì)(每月復(fù)查一次電解質(zhì))、血漿腦鈉肽(BNP)、服藥情況、藥物不良反應(yīng)。其中1個(gè)月復(fù)查時(shí)評(píng)估心功能改善情況。超聲心動(dòng)圖機(jī)固定專人操作，分別于患者入院后1周內(nèi)和1個(gè)月、6個(gè)月

6、用標(biāo)準(zhǔn)方法記錄心臟長(zhǎng)軸、短軸及心尖四腔和兩腔位圖像，測(cè)定左心室舒張期末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮期末內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張期末容積(INEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。所有患者超聲圖像均用磁光盤保存，用于前后對(duì)比。 所用數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(￣x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示

7、。研究前的組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料樣本采用x2檢驗(yàn)。研究前后變化的組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。以P＜0.05為差異具有顯著性。結(jié)果： 1、大劑量組的平均用量54.26±16.00mg/d；中劑量組的平均用量29.28±5.98mg/d；小劑量組的平均用量17.08±3.08mg/d。中劑量組接近RALES試驗(yàn)中螺內(nèi)酯用量(平均26mg/d)，故可視為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。 2、試驗(yàn)前三組在性別、年齡、LVEF、B

8、NP、6分鐘步行數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(見附表1)3、觀察結(jié)束時(shí)小劑量組死亡2人，1例死因?yàn)樽蠊蓜?dòng)脈栓塞致循環(huán)衰竭，1例為慢性阻塞性肺疾病晚期呼吸衰竭；中劑量組死亡1人，為窒息至缺氧性腦病呼吸衰竭；大劑量組失訪2人。 4、治療1、6個(gè)月時(shí)，ALT、Glu、TC、TG、Cr均無(wú)明顯改變。治療1月時(shí)，中、小劑量組血鉀較治療前無(wú)升高，大劑量組血鉀升高，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療6月時(shí)，大劑量

9、組血鉀升高，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但未超過(guò)正常高線，中劑量組升高但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小劑量組無(wú)升高；大、小劑量組有明顯差別P=0.048，大、中及中、小劑量組無(wú)差別(P＞0.05)。(見附表2)5、治療1月時(shí)，三組6分鐘步行數(shù)、LVEF值均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，中劑量組、大劑量組BNP較治療前水平降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療6月時(shí)，三組的LVEF、6分鐘步行數(shù)較治療前明顯升高，LVEDV、

10、LVESV、BNP較治療前明顯降低(P＜0.01)。組間變化的比較：1月時(shí)6分鐘步行數(shù)、LVEF中劑量組較小劑量組變化明顯(P＜0.05)，其他組間比較無(wú)明顯差異；6月時(shí)6分鐘步行數(shù)、LVEF、LVEDV、LVESV、BNP在中、大劑量組較小劑量組均變化明顯(P＜0.05)，中、大劑量組間無(wú)明顯差別。(見附表3) 結(jié)論：醛固酮拮抗劑一螺內(nèi)酯是繼ACEI和β-受體拮抗劑后第三個(gè)能降低心衰患者病死率的藥物，它具有明顯的抗心肌纖維化、逆轉(zhuǎn)心室