血流感染回顧性臨床研究及患者免疫功能與預(yù)后的基礎(chǔ)研究.pdf

1、第一部分血流感染回顧性臨床研究
　　 [目的]評價北京協(xié)和醫(yī)院近三年血流感染的現(xiàn)狀，包括患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸、病原學(xué)特點及預(yù)后相關(guān)因素，探查患者基礎(chǔ)狀態(tài)與血流感染預(yù)后的相關(guān)性。
　　 [方法]回顧性分析我院2008-2010年住院成人血流感染患者的臨床資料和病原學(xué)資料。使用設(shè)計好的規(guī)范化表格收集數(shù)據(jù)，SPSS軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。
　　 [結(jié)果]三年間共收集成人血流感染患者927例，其中97.4％存在慢

2、性基礎(chǔ)疾病或需要長期住院治療的疾病。191例患者為住院期間復(fù)數(shù)菌感染(20.6％)。引起成人血流感染的病原體中，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌比例相當(dāng)。共分離菌株1186株，77.2％為院內(nèi)獲得性感染；凝固酶陰性葡萄球菌263株(23.5％)，其次是大腸埃希菌204株(18.206)，腸球菌屬122(10.g％)，不動桿菌屬107株(9.5％)，金黃色葡萄球菌98株(8.7％)；真菌71(6.O％)株，念珠菌屬60株(84.5％)最多見。原發(fā)血

3、流感染最為多見，其次是腹腔感染、下呼吸道感染繼發(fā)血流感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染。254例患者住院期間死亡，粗病死率為27.4％;210例(22.7％)患者出現(xiàn)重度敗血癥或敗血癥休克，另有159例患者僅表現(xiàn)為一過性敗血癥，且其中約一半患者未曾接受合理抗生素治療。血流感染合并重度敗血癥或敗血癥休克的患者病死率明顯升高(OR=20.41，95％CI:13.93-29.92，X2=318.60，P＜O.001)。多因素回歸分析中，慢性肺病、中樞神經(jīng)

4、系統(tǒng)疾病、保留中心靜脈置管、有創(chuàng)機械通氣、患者年齡≥65歲、接受ICU治療、復(fù)數(shù)菌感染均為血流感染不良預(yù)后的獨立危險因素；而30天內(nèi)手術(shù)史與血流感染不良預(yù)后獨立負相關(guān)。
　　 [結(jié)論]絕大多數(shù)血流感染患者存在慢性基礎(chǔ)疾病或需要長期住院治療的疾病，血流感染患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同，部分患者可表現(xiàn)出一過性敗血癥，即使不給予合理的抗感染治療，亦能很快治愈；部分患者則表現(xiàn)出重度敗血癥甚至敗血癥休克，最終因敗血癥休克死亡。血流感染的臨床表

5、現(xiàn)和預(yù)后與患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)相關(guān)。
　　 第二部分血流感染患者免疫功能與預(yù)后的基礎(chǔ)研究
　　 [目的]比較血流感染致敗血癥、重癥敗血癥及敗血癥休克和非感染性SIRS患者外周血淋巴細胞亞群、炎癥因子及趨化因子水平差異，以探討患者免疫功能與血流感染敗血癥患者臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系及敗血癥與非感染性SIRS患者免疫反應(yīng)的差異。
　　 [方法]通過橫斷面研究，納入血流感染所致敗血癥、重度敗血癥及敗血癥休克患者，以非感染性S

6、IRS患者及健康志愿者作為對照組，使用流式細胞術(shù)對免疫細胞的比例和計數(shù)進行測定，使用流式液相多重蛋白定量技術(shù)(CBA)測定細胞因子水平，同時使用設(shè)計好的表格收集納入患者的臨床資料。所有數(shù)據(jù)使用SPSS軟件包分析。
　　 [結(jié)果]我們收集敗血癥患者12例，重度敗血癥及敗血癥休克患者12例，均為血培養(yǎng)陽性明確血流感染患者，同時納入11例惡性腫瘤和血管炎導(dǎo)致的非感染性SIRS患者作為對照。三組患者在年齡、基礎(chǔ)疾病、所感染病原體、臨床表

7、現(xiàn)及外周血白細胞計數(shù)均未見顯著差異；重癥敗血癥及敗血癥休克患者淋巴細胞比例降低。三組患者在CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞及B細胞的比例及絕對計數(shù)上均無顯著差異。而無論是NK細胞占淋巴細胞百分比[10.15(7.70,15.35),4.35(2.05，8.05)vs.8.60(4.10，18.10)，P=O.041]還是NK細胞絕對計數(shù)[114(56，165),50(14，73)，103(59，167)cells/mm3;

8、F=4.567，P=0.018]，重度敗血癥及敗血癥休克組患者均明顯降低，重度敗血癥及敗血癥休克患者的淋巴細胞降低以NK細胞降低為主。重度敗血癥及敗血癥休克較敗血癥組患者NKT細胞占CD3+T比例明顯升高[7.55(4.60,27.70)vs2.45(1.32,4.56),P=0.013].
　　 無論是血流感染引起的SIRS還是非感染性疾病引起的SIRS反應(yīng)，血漿IL-6、IL-8、INF-γ，、MCP-l、IP-10、MIG

9、、IL-10水平與健康對照組比較，基本都是升高的，而RANTES水平均較健康對照組降低。非感染性SIRS組患者的血漿MIG[3306.20(285.80,8732.34)vs.383.70(165.29,651.86)pg/ml,P=0.018]、IP-10[2269.67(1568.71,2921.59)vs.883.32(621.91,1536.92)pg/ml,P=0.010]和INF-γ[64.00(39.20，83.35)vs

10、.33.99(8.29，70.06)pg/ml，P=0.001]水平均較血流感染所引起的敗血癥患者升高更為明顯。對于敗血癥患者，血漿MIG、IL-6水平與疾病的預(yù)后相關(guān)，重度敗血癥及敗血癥休克組死亡患者較存活患者的MIG[1816.18(1027,63,2562.66)vs.94.51(23.30,2803.72)pg/ml,P=0.018]、IL-6[365.57(136.99,424.22)vs.40.52(31.56,131.60

11、)pg/ml,P=0.028]水平明顯增高。血漿IL-8[63.41(35.21，95.85)vs.169.02(103.01,302.46)，p=0.025]和MCP-I[143.00(71.77,410.30)vs.356.22(260.42,549.26)，P=0.016]水平與敗血癥嚴(yán)重程度相關(guān)，即重癥敗血癥患者較敗血癥患者明顯升高。
　　 [結(jié)論]重度敗血癥患者淋巴細胞降低以NK細胞降低更為突出，而重度敗血癥患者NKT