急診老年危重病人凝血-纖溶異常與預(yù)后關(guān)系的研究.pdf

1、一、背景和目的: 隨著人口老齡化，老年患者在急診就診者中的比例急劇增加，且老年患者存在各器官功能邊緣化，病情變化快的特點，在看似輕微的打擊下都有可能發(fā)展為多臟器功能不全(MODS)。自從1987年王士雯首次提出老年多臟器功能衰竭(MOFE)，1995年改為老年多臟器功能障礙綜合征(MODSE)這一定義以來，有關(guān)其病理生理學(xué)機制亦受到廣大學(xué)者的關(guān)注。尤其是凝血系統(tǒng)紊亂在MODS的發(fā)生發(fā)展以及其影響預(yù)后重要性方面的研究已成為當(dāng)今危重

2、病方面研究的熱點之一。危重患者由于各種原因引起血管內(nèi)皮損傷，繼發(fā)炎癥反應(yīng)失控、凝血系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致廣泛的微血栓形成，微循環(huán)障礙，促成了多系統(tǒng)器官功能障礙甚至死亡。目前很多研究已表明危重患者機體存在凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂的現(xiàn)象：凝血系統(tǒng)活性增強，抗凝及纖溶系統(tǒng)活性絕對或相對不足，凝血/纖溶活性之間平衡紊亂，并且這種平衡紊亂與病情和預(yù)后之間存在一定的聯(lián)系，可能在疾病的發(fā)生發(fā)展演變過程中扮演某種角色。但在老年危重病人中的研究相對較少，而且現(xiàn)有

3、的危重病評分系統(tǒng)中凝血異常所占的比重很小，忽略其重要的病理生理作用，因此，研究急診老年危重患者的凝血異常情況是有必要的。 本研究的目的： 1．通過監(jiān)測急診老年危重患者的凝血、抗凝、纖溶等指標(biāo)，觀察凝血-纖溶系統(tǒng)活性的變化情況。 2．對危重患者進行APACHE Ⅱ評分，觀察凝血指標(biāo)異常是否與疾病的病情嚴(yán)重程度關(guān)系，能否預(yù)測患者的病情及預(yù)后，進而將凝血異常引入APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)，以尋求更好的評分方法提高病情評估

4、與預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確率。 二、材料與方法: 1、研究對象： 入選2006.10.01～2007.04.01期間入我院急診科年齡≥60歲，符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)且APACHE Ⅱ評分≥10分的危重病人(排除：惡性腫瘤、白血病、正在服用抗凝或抗血小板藥物的患者)。 2、實驗方法： 所有患者在入院當(dāng)日記錄姓名、性別、年齡、體溫、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、吸入氧濃度、動脈血氣氧分壓、二氧化碳分壓、動脈血氣

5、pH、肺泡-動脈氧分壓差(A-aDO2)、HCO3<'->、血鈉、血鉀、血肌酐、肝功能、血紅細胞壓積、血白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等指標(biāo)，計算APACHE Ⅱ評分。24小時內(nèi)抽靜脈血進行凝血方面(APTT、PT、TT、FIB、D-dimmer、AT-Ⅲ、PC、PAI)等指標(biāo)的檢測。按照28天生存情況分為存活組和死亡組，按照MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)分為MODSE組和非MODSE組。 3、統(tǒng)計學(xué)分析： 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進

6、行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨立樣本兩兩組問比較方差齊采用獨立樣本t檢驗，方差不齊采用t'檢驗，兩個隨機變量的相關(guān)采用Pearson相關(guān)分析，回歸采用線性回歸，非連續(xù)性因變量與多個自變量的回歸采用Logistic回歸分析，診斷價值比較采用接收者工作特征曲線(ROC曲線)的曲線下面積(AUC)進行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 三、結(jié)果: 1、與非MODSE組比較，MODSE組APACHE Ⅱ評分

7、明顯增高，P值<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；與存活組比較，死亡組APACHE Ⅱ評分明顯增高，P值<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。且隨著APACHE Ⅱ評分的增加，死亡率明顯升高。 2、與非MODSE組比較，MODSE組PT延長，D-dimmer明顯升高，AT-Ⅲ活性下降，PC活性下降，P值<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與存活組比較，死亡組PT延長，D-dimmer明顯升高，AT-Ⅲ活性下降，PC下降，P值<0.05，差異

8、亦有統(tǒng)計學(xué)意義。 3、PT與APACHE Ⅱ評分之間具有正相關(guān)性(r=0.328，P值<0.01)；D-dimmer與APACHE Ⅱ評分之間具有正相關(guān)性(r=0.308，P值<0.05)；AT-Ⅲ與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.469，P值<0.01)；PC與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.559，P值<0.01)。PAI與與APACHE Ⅱ評分之間具有正相關(guān)性(r=0.335，P值<0.01)。

9、 4、多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)D-dimmer、PC對MODSE的發(fā)生及死亡預(yù)后具有獨立預(yù)測意義，根據(jù)OR值給予賦值，得出凝血異常評分(CAS評分)，將CAS評分與APACHE Ⅱ評分相加得出聯(lián)合評分(SYSU評分)。 5、APACHE Ⅱ評分與SYSU評分進行預(yù)測價值比較，APACHE Ⅱ評分對MODSE的預(yù)測靈敏度和特異度分別70.0﹪，83.8﹪，SYSU評分對MODSE的預(yù)測靈敏度和特異度分別76.

10、7﹪，89.2﹪，后者較高，P值<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；曲線下面積(AUC)比較，APACHEⅡ評分的AUC為0.829，SYSU評分的AUC為0.903，后者預(yù)測價值較大，P值<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。APACHE Ⅱ評分對死亡預(yù)后的預(yù)測靈敏度和特異度分別70.8﹪，76.7﹪，SYSU評分對死亡預(yù)后的預(yù)測靈敏度和特異度分別79.2﹪，83.7﹪，后者較高，P值<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；曲線下面積(AUC)比較，APAC

11、HE Ⅱ評分的AUC為0.808，SYSU評分的AUC為0.880，后者預(yù)測價值較大，P值<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 四、結(jié)論: 1、APACHE Ⅱ評分可以用來評估老年患者的病情嚴(yán)重程度，預(yù)測其預(yù)后。 2、老年危重患者存在凝血，抗凝，纖溶的紊亂現(xiàn)象，提示在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起一定的作用。 3、凝血，抗凝，纖溶的紊亂程度與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，PT延長、D-dimmer升高以及PC、AT-Ⅲ下