斧形皮瓣修復(fù)面頰部組織缺損的應(yīng)用原則.pdf

1、目前，修復(fù)面頰部組織缺損的方法有很多。較小面積缺損可以直接拉攏縫合。較大面積組織缺損的修復(fù)可選擇游離植皮、胸三角皮瓣[1]、頸肱皮瓣[2]和游離皮瓣[3]等。中等大小的組織缺損可以利用局部皮瓣和游離植皮修復(fù)。游離植皮術(shù)后局部易出現(xiàn)色素沉著及瘢痕攣縮。游離皮瓣術(shù)后較易出現(xiàn)皮瓣色澤質(zhì)地不匹配和供區(qū)的功能障礙。局部皮瓣擁有較佳的色澤與質(zhì)地匹配，能夠獲得較佳的修復(fù)效果，臨床應(yīng)用較為普遍。修復(fù)面頰部組織缺損時(shí)，可供選擇的局部皮瓣種類較多，如斧形皮

2、瓣、菱形皮瓣、改良菱形皮瓣、推進(jìn)皮瓣等等。然而，選擇哪一種皮瓣修復(fù)缺損才能獲得最佳的修復(fù)效果，是整形外科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的挑戰(zhàn)。最理想的修復(fù)方法是用最小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得最佳的修復(fù)效果。
　　 斧形皮瓣屬于一種旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，由Emmett最早應(yīng)用于臨床[4]。當(dāng)時(shí)的皮瓣呈三角形，除了擁有較寬大的皮下組織蒂外，還附帶一側(cè)皮膚組織蒂，外形似斧頭，故命名為斧形皮瓣。皮瓣的血液供應(yīng)主要來自皮下組織蒂。皮膚組織蒂根據(jù)手術(shù)需要可大可小，其主要作用是

3、改善術(shù)后瘢痕外形。該皮瓣主要用于面部小面積組織缺損的修復(fù)。
　　 隨后，斧形皮瓣被逐步推廣應(yīng)用，主要用于鼻部、面部外側(cè)區(qū)域和眼瞼部等特殊部位中小面積組織缺損的修復(fù)[5-6]，如鼻唇溝區(qū)、鼻根部、顳部和外眥部。近年來，雙斧形皮瓣被成功應(yīng)用于面頸部大面積組織缺損的修復(fù)[7]。我們通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，斧形皮瓣可以修復(fù)面頰部各個(gè)區(qū)域中小面積的組織缺損，并能獲得較佳的修復(fù)效果[8]。
　　 面頰部重建的基本原則是參照面頰部亞美容單位

4、分區(qū)[9]，這項(xiàng)原則比較適合面頰部較大面積組織缺損。對(duì)于中小面積組織缺損，為了達(dá)到理想的修復(fù)效果，應(yīng)該盡量使手術(shù)切口分布在自然曲線內(nèi)[10]。面頰部的自然曲線主要包括皮膚松弛張力線(relaxed skin tension lines，RSTLs)、皺紋線和美容單位分界線。在面頰部不同區(qū)域，自然曲線的分布特征不同，斧形皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)該有所不同。目前，斧形皮瓣修復(fù)面頰部中小面積組織缺損的應(yīng)用原則并無報(bào)道。
　　 資料與方法：

5、　　 1、手術(shù)方法
　　 利用內(nèi)外眥垂直線，把面頰部分為3個(gè)區(qū)域：PⅠ、PⅡ、PⅢ。PⅠ主要包括眶下區(qū)內(nèi)側(cè)和鼻背側(cè)面；PⅡ主要包括眶下區(qū)和部分頰下頜區(qū)；PⅢ主要為耳前區(qū)。參照面頰部不同區(qū)域曲線走向特征，在組織缺損一側(cè)設(shè)計(jì)不同形式的斧形皮瓣，使手術(shù)切口盡量分布在面頰部自然曲線上。在PⅠ區(qū)域，皮瓣蒂部設(shè)計(jì)在鼻背側(cè)面，“斧刃”緣在頰部延續(xù)到鼻唇溝。在PⅡ區(qū)域，皮瓣蒂部設(shè)計(jì)在頰部外側(cè)，“斧刃”緣位于鼻唇溝。在PⅢ區(qū)域，皮瓣“斧刃”緣設(shè)

6、計(jì)在頰部外側(cè)，蒂部在內(nèi)側(cè)。
　　 術(shù)中患者均為平臥位，手術(shù)均在局部浸潤(rùn)麻醉(1％利多卡因，1:200000腎上腺素)下進(jìn)行。沿設(shè)計(jì)線切開，達(dá)淺筋膜下層，根據(jù)組織缺損的需要可達(dá)深筋膜下層。自“斧刃”緣向皮瓣蒂部掀起，先采取銳性分離，到達(dá)蒂部時(shí)改用鈍性分離。將皮瓣向組織缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，根據(jù)缺損周圍皮膚的張力縫合皮膚。皮瓣推進(jìn)后通過“V-Y”成形縫合繼發(fā)缺損。
　　 2、術(shù)后評(píng)估方法
　　 根據(jù)不同分區(qū)，患者分為3組：

7、GⅠ，GⅡ，和GⅢ。
　　 比較各組患者年齡、缺損面積的差異。
　　 術(shù)后12個(gè)月，每位患者完成一份問卷，從5個(gè)方面調(diào)查患者對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)：色澤匹配、質(zhì)地匹配、瘢痕隱蔽性、術(shù)區(qū)外形和功能?；颊咴诓?、可、良、優(yōu)4個(gè)級(jí)別中選擇一項(xiàng)作為評(píng)價(jià)。通過Likert5點(diǎn)量表，患者對(duì)每個(gè)方面的滿意度進(jìn)行評(píng)分，1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=非常滿意。患者可以把具體意見寫在問卷上。
　　 比較各組患者滿意度得

8、分差異。
　　 3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，t檢驗(yàn)分析不同分區(qū)之間患者年齡、缺損面積的差異；Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析不同分區(qū)之間各項(xiàng)滿意度差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 面頰部組織缺損患者共29例。男性17例，女性12例。年齡19～81歲。其中GⅠ組10例，GⅡ組11例，GⅢ組8例。病損病理類型：11例基底細(xì)胞癌，8例鱗狀細(xì)胞癌，6例色素痣

9、，4例血管瘤。組織缺損面積最小者1.5 cm×1.5cm，最大者2.5 cm×3.5 cm。皮瓣全部成活良好。隨訪12個(gè)月～18個(gè)月，皮瓣色澤和質(zhì)地匹配好，瘢痕隱蔽，術(shù)區(qū)無明顯畸形，功能良好。未見病損復(fù)發(fā)。
　　 各組患者年齡及缺損大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　 問卷調(diào)查顯示：GⅡ組和GⅢ組的患者對(duì)所有調(diào)查項(xiàng)目評(píng)價(jià)均較高，GⅡ組2例患者反映皮瓣質(zhì)地不如下瞼皮膚柔軟。GⅠ組2例患者認(rèn)為皮瓣較臃腫，質(zhì)地不如鼻背

10、皮膚柔軟；1例患者認(rèn)為鼻背的瘢痕比較明顯；2例患者在術(shù)后即刻出現(xiàn)患側(cè)鼻翼的輕度歪曲，3個(gè)月后恢復(fù)正常，6個(gè)月時(shí)對(duì)外形仍不滿意，12月后基本滿意。
　　 滿意度統(tǒng)計(jì)顯示：GⅠ組患者對(duì)瘢痕隱蔽性的滿意度較低，對(duì)其它項(xiàng)目的滿意度較高；GⅡ組和GⅢ組的患者對(duì)所有調(diào)查項(xiàng)目的滿意度均較高；對(duì)瘢痕隱蔽性的滿意度，GⅠ組和GⅢ組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。
　　 結(jié)論：
　　 1、斧形皮瓣修復(fù)面頰部組織缺損要因地制