哮喘(研究生)ppt課件

1、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科張新日支氣管哮喘防治進(jìn)展（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組）全球約有1.6億患者，各國(guó)患病率1%～13%不等，我國(guó)患病率1％～4％。其中兒童發(fā)病率高于成人，城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，40%的患者有家族史。研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長(zhǎng)期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。哮喘全球防治倡議（GlobalInitiativefAsthmaGINA)是目前哮喘防治的綱領(lǐng)。概述GINA

2、回顧1993年GINA專家組成立1995年發(fā)表GINA系列叢書1998年修訂，對(duì)哮喘嚴(yán)重程度進(jìn)行分類2002年及此后每年內(nèi)容更新2006年內(nèi)容更新：哮喘控制水平進(jìn)行分級(jí)；對(duì)哮喘治療藥物的新認(rèn)識(shí)；哮喘管理方案的改變；哮喘治療的5個(gè)步驟。GlobalInitiativefAsthma:GlobalStrategyfAsthmaManagementPrevention20062003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)參照GINA的有關(guān)內(nèi)容制定了我國(guó)的《支

3、氣管哮喘防治指南》。2008年又在2003年“指南”基礎(chǔ)上，參照2006年版GINA，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新作進(jìn)行了修訂，是我國(guó)目前哮喘防治工作中權(quán)威性的導(dǎo)文件。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，3：132138一、定義支氣管哮喘（哮喘）是由多種細(xì)胞（嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組份參與引起的氣道慢性炎癥，這種慢性炎癥使患者的氣道反應(yīng)性增高，引起廣泛多變的可逆性氣流受限和反復(fù)發(fā)

4、作的喘息、胸悶和咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或通過(guò)治療緩解。二、病因參與細(xì)胞(10余種)肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜酸細(xì)胞T淋巴細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板中性粒細(xì)胞嗜堿細(xì)胞炎癥介質(zhì)(50多種)快速釋放性介質(zhì)組胺繼發(fā)釋放性介質(zhì)白三烯(LTs)前列腺素(PG)血小板活化因子(PAF)血栓素（TX）激肽、緩激肽游離氨基氣道慢性炎癥氣道上皮和血管內(nèi)皮還可產(chǎn)生以下物質(zhì)：內(nèi)皮素1（ET1）基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子

5、β（TGFβ）細(xì)胞間粘附分子（AMs）這些物質(zhì)在介導(dǎo)氣道重塑和白細(xì)胞粘附、遷移過(guò)程具有重要作用。氣道高反應(yīng)性（airwayhighreaction，AHR）是指氣道對(duì)各種刺激因子表現(xiàn)出過(guò)早、過(guò)強(qiáng)的收縮反應(yīng)。AHR是哮喘患者共有的病理生理特征。一般來(lái)說(shuō)哮喘患者都有AHR，但出現(xiàn)AHR并不一定都是哮喘。長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒感染及COPD等也可出現(xiàn)AHR，要注意鑒別。神經(jīng)受體失衡早期粘膜充血水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖毛上皮脫落，平滑肌痙攣，杯狀

6、細(xì)胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。晚期長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可使管壁纖維組織增生，平滑肌增生肥大，最終導(dǎo)致氣道重建，甚至并發(fā)肺氣腫和肺心病。三、病理改變四、臨床表現(xiàn)四大主要癥狀：發(fā)作性喘息胸悶咳嗽呼氣性呼吸困難體征：一般發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，雙肺叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診滿布哮鳴音，伴呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：患者常端坐呼吸，大汗淋漓，煩燥不安，紫紺，心率增快，奇脈，寂靜肺。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂）1、反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸

7、變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、運(yùn)動(dòng)及上呼吸道感染等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，伴呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4、除外其他能引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。5、臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列3項(xiàng)之一：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③PEF日內(nèi)（或2周）變異率＞20%。符合1～4或4～5可以診斷支氣管哮喘一、呼吸功能檢查：（一）測(cè)定氣道的反應(yīng)性氣道激發(fā)試驗(yàn)：在指定激發(fā)劑量范圍

8、內(nèi)，F(xiàn)EV1下降＞20%為陽(yáng)性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)后FEV1下降＞15%為陽(yáng)性。（二）測(cè)定氣流受限的可逆性峰流速晝夜變異率：PEFR＞20%為陽(yáng)性。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用藥后FEV1增加≥12%，且絕對(duì)值增加＞200ml為陽(yáng)性。相關(guān)診斷試驗(yàn)二、痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)三、呼出氣NO分壓(FeNO)四、動(dòng)脈血?dú)夥治鑫濉⒀逄禺愋訧gE測(cè)定六、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)哮喘分期急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常伴有呼吸困難，以呼

9、氣流量降低為特征。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度、危重度4個(gè)等級(jí)。非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：沒(méi)有急性發(fā)作的表現(xiàn)，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)都有不同頻度和程度的喘息、胸悶、咳嗽等癥狀。過(guò)去根據(jù)其病情嚴(yán)重程度分為間歇、輕度、中度和重度4級(jí)。目前認(rèn)為評(píng)估哮喘控制水平對(duì)指導(dǎo)治療意義更大，故分為控制、部分控制和未控制3個(gè)等級(jí)。急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌哮鳴音脈率(次分）奇脈吸藥后PEF值PaO2(Fi

10、O221%)PaCO2SaO2pH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚平靜無(wú)輕度增加常無(wú)散在，呼吸末期70%正常95%稍事活動(dòng)喜坐位常有中斷時(shí)有有增加可有響亮、彌漫100120可有5070％6080mmHg40mmHg9095%休息時(shí)端坐呼吸單字常有大汗淋漓常30常有響亮、彌漫120常有4590降低不能講話嗜睡意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、消失變慢或不規(guī)則無(wú)（呼吸肌疲勞）臨床指標(biāo)輕度中度重度危重慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)?任

11、何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)GlobalInitiativefAsthma:GlobalStrategyfAsthmaManagementPrevention2006支氣管哮喘是一種對(duì)病人、家庭和社會(huì)都是嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的慢性疾病，目前尚無(wú)特效療法，現(xiàn)有藥物只能控制癥狀，減少或避免復(fù)發(fā)，不能根治哮喘。部分患

12、者（多為兒童）病程持續(xù)一定時(shí)間后可以自愈。治療目標(biāo)：①控制癥狀，防止病情惡化和復(fù)發(fā)；②促進(jìn)肺功能恢復(fù)正?；蚪咏?；③避免藥物不良反應(yīng)；④防止不可逆性氣流受限；⑤降低病死率。六、治療治療措施（一）脫離變應(yīng)原緩解癥狀（平喘藥）（二）藥物治療控制發(fā)作（抗炎藥）（三）哮喘長(zhǎng)期治療方案（慢性持續(xù)期的治療）（四）急性發(fā)作的處理（一）脫離變應(yīng)原避免危險(xiǎn)因素對(duì)于過(guò)敏性和職業(yè)性哮喘患者脫離變應(yīng)原（過(guò)敏原）是最有效的防治方法!!!引起哮喘急性加重的各種危

13、險(xiǎn)因素，稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙霧、藥物等。避免這些危險(xiǎn)因素，不但有利于哮喘控制，而且可減少藥物用量。控制藥物：是需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用維持哮喘臨床控制，包括吸入和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。緩解藥物：是按需使用的藥物。這些藥物可以迅速解除支氣管痙攣而緩解哮喘

14、癥狀，包括吸入或口服速效β2受體激動(dòng)劑、全身用激素、吸入抗膽堿能藥物等。（二）藥物治療作用機(jī)理：抑制炎癥細(xì)胞的聚集和活化；抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成與釋放；降低微血管通透性；提高平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。1、糖皮質(zhì)激素（激素）常用糖皮質(zhì)激素分類：吸入：必可酮（培氯米松，BDP）MDI（氣霧劑)普米克（布地奈得，BUD）MDI都保(干粉劑)霧化溶液(令舒)雷諾考特鼻噴霧劑輔舒酮（氟替卡松，F(xiàn)P）MDI碟劑（干粉劑）口服：甲強(qiáng)龍片：24

15、mg～32mgd，維持量≤8mgd強(qiáng)的松片：30mg～40mgd，維持量≤10mgd靜脈：甲強(qiáng)龍：80mg～160mgd氫化可的松：200mg～400mgd地塞米松：10mg～20mgd吸入給藥:吸入激素（ICS）是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物。藥物直接作用于呼吸道，局部抗炎作用強(qiáng)。消化道和呼吸道吸收的藥物大部分可被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。研究證明吸入激素可有效減輕哮喘癥狀、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，降低病死率。多

16、數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過(guò)多增加吸入劑量不能明顯增加療效反而會(huì)增加不良反應(yīng)。吸煙可以降低激素效果，故吸煙者須戒煙并加量吸入。吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重發(fā)作之間有明確關(guān)系，所以，故嚴(yán)重哮喘患者長(zhǎng)期大劑量吸入激素是有益的。常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量與互換關(guān)系（國(guó)際推薦）研究表明，每天吸入低、中劑量激素，不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長(zhǎng)期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。已有證據(jù)表明吸

17、入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但與后囊下白內(nèi)障的發(fā)生沒(méi)有明確關(guān)系。目前沒(méi)有證據(jù)表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動(dòng)性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予吸入激素治療。吸入激素的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染，吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)?？诜o藥：適應(yīng)證：①中度哮喘發(fā)作；②慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量激素?zé)o效者；③作為靜脈應(yīng)用激素后的序貫治療

18、。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥，以減少激素對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸的抑制作用。推薦劑量：潑尼松龍30～50mgd，5～10d。維持劑量最好≤10mgd。地塞米松因?qū)Υ贵w腎上腺的抑制作用較大，不推薦長(zhǎng)期使用。對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的患者應(yīng)慎用。靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，常用琥珀酸氫化可的松（400～1000m

19、gd）或甲潑尼龍（80～160mgd）靜脈滴注。無(wú)激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，癥狀控制后改為口服藥，并逐步減少用量。作用機(jī)制：通過(guò)興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性等而緩解哮喘癥狀。2、β2受體激動(dòng)劑短效（維持4～6h）長(zhǎng)效（維持12h）快速起效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30min起效）分類（1）短效

20、β2受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇、特布他林和丙卡特羅等。吸入：氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，數(shù)分鐘內(nèi)起效，可維持?jǐn)?shù)小時(shí)是緩解輕、中度哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘?？诜悍幒?5～30min起效，療效維持4～6h。使用雖較方便，但不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。靜脈：平喘作用迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)較少使用。貼劑：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品為妥洛特羅，每天只需貼敷1次，效果可

21、維持24h。（2）長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱LABA）：其分子中具有較長(zhǎng)的側(cè)鏈，作用可維持12h以上，尤其適用于夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防和治療。沙美特羅（salmeterol）：氣霧劑或碟劑，給藥后30min起效，作用維持12h以上。推薦劑量：50μg每天2次吸入。福莫特羅（fmoterol）：都保裝置，給藥后3～5min起效，作用維持8～12h以上。本藥平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量：4.5～9μg，每天2次吸入。福莫特羅因起

22、效迅速，故可用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。近年來(lái)主張聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。兩者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，并可增加患者的依從性、減少大劑量吸入激素的不良反應(yīng)，尤其適合于中、重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。目前不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA治療哮喘。信必可R都保（阿斯利康公司）：福莫特羅4.5g，布地奈德80～160g，每日吸入2次。舒利迭TM準(zhǔn)納器（葛蘭素史克公司）：沙美特羅50g，氟替卡松50g～250g，每日吸入2次。常用β2受體激動(dòng)劑的

23、分類注意事項(xiàng):正確掌握MDI、都保、碟劑的使用方法。長(zhǎng)期單一應(yīng)用可引起β2受體活性下調(diào)。用量要適當(dāng)，不可過(guò)量。注意藥物毒副作用（骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂）。白三烯調(diào)節(jié)劑是除吸入激素外惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)效控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合用藥。5脂氧化酶抑制劑：減少白三烯合成半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：抑制白三烯受體活性目前在我國(guó)上市的白三烯受體拮抗劑：扎魯司特（安可來(lái)，阿斯利康公司20mg，bid）孟魯司特（順爾

24、寧，美國(guó)默沙東公司10mg，qd）3、白三烯調(diào)節(jié)劑本品既有平喘作用又有抗炎作用，可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、防止哮喘惡化。但其作用遠(yuǎn)不如吸入激素強(qiáng)，也不能取代激素。優(yōu)點(diǎn)：可作為一種聯(lián)合治療的藥物，減少中、重度哮喘患者吸入激素的劑量，并可提高吸入激素的臨床療效。本品與吸入激素聯(lián)用的療效不如LABA與吸入激素聯(lián)合，但本品服用方便，尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者。本品使用較為安全。雖報(bào)道可引起ChurgStrau

25、ss綜合征，但其因果關(guān)系尚未肯定，可能與減少全身應(yīng)用激素的劑量有關(guān)。5脂氧化酶抑制劑（齊留通）可能引起肝臟損害，需監(jiān)測(cè)肝功能。作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量抑制腺苷受體活性，阻止組胺和白三烯釋放促使腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺興奮呼吸中樞，提高膈肌張力，防止呼吸肌疲勞具有一定強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用4、茶堿使用方法：口服劑量：6～10mgkgd，主張用緩釋片或控釋片靜點(diǎn)負(fù)荷量：

26、4～6mg／kg，維持量：O.6～O.8mgkgh最大量：24小時(shí)不宜超過(guò)1.0g注意事項(xiàng)：治療窗窄，有效血濃度：6～15mg／L代謝存在較大的個(gè)體差異毒副作用：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降中樞興奮、失眠嚴(yán)重者抽搐、猝死盡管臨床上在治療重癥哮喘時(shí)仍習(xí)慣靜脈使用茶堿，但療效尚有爭(zhēng)議。短效茶堿舒張支氣管的作用與β2受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，唯一的優(yōu)點(diǎn)是可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)力。所以，目前不推薦對(duì)長(zhǎng)期服用緩釋型

27、茶堿的患者靜脈輸注茶堿，除非該患者血清中茶堿濃度較低，或者可以監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱、妊娠，抗結(jié)核藥物可降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、心力衰竭、甲氰咪胍、喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物均可影響茶堿代謝速度。多索茶堿的作用與氨茶堿相同但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支（M受體），降低迷走神經(jīng)興奮性而使支氣管平滑肌舒張。起效慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)，與β2受體激動(dòng)劑合用具有協(xié)同、互補(bǔ)

28、作用，長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，適用于有吸煙史的老年哮喘患者及合并COPD的患者。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。常用異丙托溴氨（愛(ài)全樂(lè)），劑量為20～40g次，每日3～4次。經(jīng)霧化泵吸入的常用劑量為50～125μg次，每日3～4次。賽托溴氨（思力華）系長(zhǎng)效抗膽堿藥物，對(duì)M1和M3受體具有選擇性抑制作用，每天1次吸入給藥。副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。主要用于不能耐受β2受體激動(dòng)劑的患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明它對(duì)哮喘長(zhǎng)期

29、控制有顯著效果。5、抗膽堿藥物抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者，尤其是經(jīng)吸入激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚未發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。另外，價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。6、抗IgE治療通過(guò)皮下或舌下給予不同濃度變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等)以產(chǎn)生免疫耐

30、受，降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘癥狀。適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。由于其遠(yuǎn)期療效和安全性尚不確定，變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也不夠完善，故此療法必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。一般在嚴(yán)格環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無(wú)效的情況下才考慮使用該方法。現(xiàn)在沒(méi)有證據(jù)支持使用復(fù)合變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療的價(jià)值。7、變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)抗組胺藥物:第二代抗組胺藥（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、曲尼司特、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但平

31、喘作用較弱?？捎糜诎橛羞^(guò)敏性鼻炎的哮喘患者。其不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。色甘酸鈉和尼多酸鈉:可穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制肥大細(xì)胞等釋放炎癥介質(zhì)。對(duì)預(yù)防變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和冷空氣等誘發(fā)的氣道痙攣有一定預(yù)防作用。據(jù)報(bào)道本品對(duì)兒童過(guò)敏性哮喘具有一定保護(hù)作用。可能減少激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。中醫(yī)中藥:采用

32、辨證施治，有助于慢性持續(xù)期哮喘的治療。應(yīng)對(duì)臨床療效較為確切的中成藥或方劑開(kāi)展多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究。8、其他治療哮喘的藥物（三）哮喘長(zhǎng)期治療方案——慢性持續(xù)期的治療哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平級(jí)別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｖ委熢瓌t：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、聯(lián)合用藥，以最小量、最經(jīng)濟(jì)、最安全的藥物達(dá)到最佳控制效果為目標(biāo)。一般采用階梯式治療，每3～6個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后根據(jù)病情變化調(diào)整藥物，并選擇升級(jí)或降級(jí)方案。若哮喘癥狀

33、連續(xù)控制3個(gè)月以上，即可試用降級(jí)治療。哮喘長(zhǎng)期治療方案分5級(jí)：哮喘教育環(huán)境控制五級(jí)治療方案緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中高劑量ICS加LABA低劑量ICS加LABA低劑量ICS加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效?2激動(dòng)劑按需使用速效?2激動(dòng)劑第一級(jí)第二級(jí)第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)升級(jí)降級(jí)GlobalInitiativefAsth

34、ma:GlobalStrategyfAsthmaManagementPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿治療級(jí)別推薦降級(jí)治療方案：①單用中、高劑量ICS者，可將吸入量減少50%；②單用低劑量ICS者，可改為每日1次用藥；③聯(lián)合吸入激素和LABA者，將激素量減少50%，不減LABA；④聯(lián)合治療所需劑量較低時(shí)，可改為每日1次用藥或停用LABA，單用吸入激素治療；⑤若使用最低劑量控制藥物使哮喘控制1年不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療

35、。減量方案是否得當(dāng)需定期回訪驗(yàn)證。通常在初診后2～4周回訪1次，以后每1～3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，并在發(fā)作后2～4周內(nèi)進(jìn)行回訪。對(duì)貧困地區(qū)或經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長(zhǎng)期治療方案推薦如下：吸入低劑量激素口服緩釋茶堿吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿口服激素聯(lián)合口服緩釋茶堿這些方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要注意長(zhǎng)期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。治療目標(biāo)：盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能防止并

36、發(fā)癥防止哮喘進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作（四）急性發(fā)作期的治療原則：根據(jù)病情的嚴(yán)重程度采取分級(jí)治療可在家中或社區(qū)中治療；吸入糖皮質(zhì)激素200～500gBDP日；吸入短效β2受體激動(dòng)劑（每3～4h吸2～4噴）效果不佳可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片；或加用小量茶堿控釋片(200mgd)；或加用抗膽堿藥：吸入溴化異丙托品氣霧劑。急性發(fā)作期治療——輕度可在家中或社區(qū)中治療，必要時(shí)到醫(yī)院就診；吸入糖皮質(zhì)激素500～1000gBDP日；規(guī)律吸人β2受體激動(dòng)

37、劑（第1小時(shí)每20min吸入2～4噴，以后每1～2h吸入6～10噴）；可同時(shí)吸人抗膽堿藥，或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸人β2受體激動(dòng)劑，并口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mgkg）；必要時(shí)可用氨茶堿持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。急性發(fā)作期治療——中度急性發(fā)作期治療——重度和危重度住院吸氧；解痙平喘：持續(xù)吸人β2受體激動(dòng)劑，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥、氨茶堿及LT桔抗劑；全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：大量、短期；推薦用法：

38、潑尼松龍30～50mg每日頓服。嚴(yán)重者可用甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次靜脈給藥。靜脈口服序貫可減少激素用量。充分補(bǔ)液：以稀釋痰液，防止粘液栓形成；防治呼吸道感染：合理應(yīng)用抗生素；防治其他并發(fā)癥：消化道出血，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂等；如病情惡化可行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣（意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg等）。如癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值%恢復(fù)到個(gè)人最佳值60%者以上即可回家或到社區(qū)

39、繼續(xù)治療。對(duì)于具有重癥哮喘相關(guān)高危因素的患者，要特別重視，這些患者需盡早到醫(yī)院就診。重癥哮喘相關(guān)高危患者包括：（1）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣的的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄毙园l(fā)作而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前尚未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴速效β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。盡

40、管哮喘尚不能根治，但通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀陀行У南芾?，可以?shí)現(xiàn)哮喘長(zhǎng)期控制。其中哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。包括2個(gè)方面：一是對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，以提高醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的技巧；二是對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育，普及有關(guān)哮喘的基本知識(shí)，以增進(jìn)理解、增強(qiáng)信心、增加患者的依從性和自我管理能力，減少醫(yī)療保健資源的浪費(fèi)。哮喘教育是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)過(guò)程，需反復(fù)強(qiáng)化，不斷更新，持之以恒。七、哮喘管理1.教育內(nèi)容：（1）樹立信心，通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制

41、哮喘；（2）尋找、避免誘發(fā)因素；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）制定哮喘長(zhǎng)期治療方法；（5）藥物吸入裝置的使用方法；（6）作哮喘日記，包括癥狀評(píng)分、用藥情況、PEF，哮喘控制測(cè)試（ACT）變化；（7）掌握哮喘發(fā)作征象和自我處理方法，把握好就醫(yī)時(shí)間；（8）常用藥物的劑量、用法和毒副作用；（9）根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平，合理調(diào)整治療；（10）提高心理調(diào)控能力。2.教育方式：（1）初診教育：是啟蒙教育，是醫(yī)患合作的起始，應(yīng)提供患者診斷信

42、息，了解患者對(duì)哮喘治療的期望，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，提供教育材料；（2）隨訪評(píng)價(jià)：是長(zhǎng)期管理方法，隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問(wèn)、評(píng)估最初療效。定期評(píng)價(jià)、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測(cè)技術(shù)，提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開(kāi)辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂(lè)部、聯(lián)誼會(huì)進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)：通過(guò)閱讀報(bào)紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽(tīng)廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)：中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（www.ginasthma.g）；（6）經(jīng)驗(yàn)交流：舉辦患者

43、防治哮喘經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)；（7）社區(qū)教育：與社區(qū)合作，有計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）宣傳普及：調(diào)動(dòng)全社會(huì)各階層力量宣傳普及哮喘防治知識(shí)。3.評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)……哮喘長(zhǎng)期管理的途徑GlobalInitiativefAsthma:GlobalStrategyfAsthmaManagementPrevention2006治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘控制。多數(shù)患者通過(guò)醫(yī)患合作，能夠達(dá)到這一目標(biāo)?；颊叩某跏贾委煼桨傅拇_立和調(diào)整應(yīng)以患者哮喘控制水平為

44、依據(jù)。哮喘控制水平評(píng)估工具（是評(píng)估哮喘控制水平的有效手段）包括：①哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷（ACT）②哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）③哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷（ATAQ）ACT通過(guò)回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個(gè)問(wèn)題的進(jìn)行綜合評(píng)分判定，不需肺功能檢查；25分為控制、20～24分為部分控制、19分以下為未控制。既適用于醫(yī)生進(jìn)行臨床研究、也適用于患者自我評(píng)估哮喘控制水平，尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，經(jīng)國(guó)內(nèi)多中心驗(yàn)證表明，簡(jiǎn)單易學(xué)，適合中國(guó)國(guó)情。哮喘控制測(cè)試（ACT

45、）第一步：請(qǐng)將每個(gè)問(wèn)題的得分寫在右側(cè)的框中。請(qǐng)盡可能如實(shí)回答，這將有助于與醫(yī)生討論您的哮喘。第二步：把每一題的分?jǐn)?shù)相加得出總分。第三步：尋找總分的含義。25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜19分：未控制八、預(yù)后總之，哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療和長(zhǎng)期管理能有效控制癥狀。國(guó)際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松沙美特羅固定劑量升級(jí)和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管