老年高血壓治療之藥物選擇原則課件

1、老年高血壓治療之藥物選擇原則抗高血壓藥物的條件(1).科學(xué)的理論基礎(chǔ)及藥物選擇作用機(jī)理（明確機(jī)理）(2).簡單的藥代動力學(xué)(3).持續(xù)的降壓效果(4).明顯的安全性和較少的耐受性（對慢性病來講安全第一）(5).優(yōu)于目前的其他降壓藥(6).易于在特殊人群中使用（如老年人、糖尿病人）(7).降壓外的其他有利作用(8).合理降壓（24h控制血壓、降壓變異小、清醒有效、快降不如慢降）抗高血壓的藥物分類中樞性降壓藥神經(jīng)節(jié)阻滯藥交感神經(jīng)末捎抑制藥受

2、體阻斷藥直接擴(kuò)張血管藥鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥利尿劑降壓藥物使用原則1、從小劑量開始，逐漸調(diào)整劑量，達(dá)藥物有效且患者可以耐受時加大劑量。2、合理的聯(lián)合用藥，可最大限度的降低血壓而盡量減少藥物不良反應(yīng)。3、當(dāng)藥物療效和耐受性差時，可更換另一種降壓藥而不是加大劑量或加用第二種降壓藥。4、使用一天一次的降壓藥（長效），有利于提高患者的依從性，平穩(wěn)降壓、保護(hù)靶器官、預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。5、社會經(jīng)濟(jì)因素決定著不同

3、國家和地區(qū)用藥情況。6、患者個體心血管病危害因素的存在、靶器官損害、臨床心血管病、腎病和糖尿病以及合并癥對藥物的限制。老年高血壓概況1、高血壓的定義：一個進(jìn)展復(fù)雜的相互作用的原因引起心血管功能與結(jié)構(gòu)綜合征。2、老年高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：凡收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg的老年人即為老年高血壓。目前尚無單獨(dú)為老年人提供高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。3、老年高血壓的流行病學(xué)我國曾進(jìn)行3次大規(guī)摸的高血壓調(diào)查，高血壓發(fā)病呈逐年增長。老年高血壓發(fā)病率為高血壓

4、人群的6070%，為老年人的53.9%。但知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%。4、老年高血壓的主要危害因素確認(rèn)的危害因素：肥胖和超體重、膳食中高鈉低鉀、大量飲酒、遺傳因素不確認(rèn)的危害因素：吸煙、膳食中鈣低、體力活動少、置身于噪聲環(huán)境、精神緊張、孤獨(dú)、睡眠不足（每晚少于6h）老年高血壓的臨床特征收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大血壓變異性大，易發(fā)生低血壓多種疾病并存，并發(fā)癥多單純收縮期高血壓，脈壓大，晨峰血壓升高過

5、快癥狀不典型、白大衣高血壓效應(yīng)、依從性差、對藥物不良反應(yīng)不一致老年人高血壓的心理特征和臨床表現(xiàn)1、老年人高血壓的心理特征主要表現(xiàn)為恐懼型憂郁型遺忘型急躁型老年人高血壓的治療目的高血壓防治的新理念：持續(xù)有效的24小時血壓控制是預(yù)防和限制靶官損害的關(guān)鍵。特別是清晨血壓的平穩(wěn)，可預(yù)防心血管事件的發(fā)生.最大限度地降低心血管病的致殘、致死的危險性1、干預(yù)可逆性危險因素:干預(yù)患者所有可逆性危險因素（吸煙、高膽固醇血癥、糖尿?。?。2、評價降壓藥療效：

6、評價降壓藥是否具有保護(hù)心臟作用，是否逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、是否減輕動脈動脈粥樣硬化、是否對血脂、血糖、血凝等產(chǎn)生不利影響、是否影響生活質(zhì)量。3、個體化給藥方案:即根據(jù)不同患者的病理生理特點(diǎn)病程進(jìn)展和并發(fā)癥而采用不同的藥物不同的劑量除非緊急情況一般不急劇降壓尤其是老年人.無并發(fā)癥者可使血壓降到14090mmHg上下有心、腦、腎供血不足者過度降壓可加重缺血.4、高血壓的防治新理念:持續(xù)有效的24h血壓控制，是預(yù)防和限制靶器官損害的關(guān)鍵，特別是清晨

7、血壓的平穩(wěn)，可預(yù)防心血管事件的發(fā)生。老年人高血壓的治療1、非藥物治療非藥物治療可提高降壓藥的療效。如：減肥、限鹽（6g天）、限酒、低脂、戒煙、調(diào)理心情、適當(dāng)鍛煉2、藥物治療在醫(yī)生指導(dǎo)下，從小劑量開始達(dá)最大耐受，必要時聯(lián)合用藥遵循個體化治療注意用藥事項(xiàng)老年高血壓的防治藥物1.利尿劑本類藥物降低收縮壓的作用較舒張壓更明顯，減少心、腦血管的危險性，確立老年人用藥的優(yōu)越性。常用藥物：噻嗪類氫氯噻嗪，氯噻嗪非噻嗪類氯噻酮安體舒通（螺內(nèi)酯）氨苯喋啶

8、吲達(dá)帕胺噻嗪類:所有噻嗪類利尿藥療效及副作用相似，利尿強(qiáng)度不表明其降壓作用的強(qiáng)弱。降壓早期是降低血容量，繼后為減少血管壁中水、鈉容量，血管擴(kuò)張降壓。本品生物利用度高（60~90%），t1213h。主要用于輕中度高血壓患者，尤其是老年高血壓或合并有心衰者。吲達(dá)帕胺:為磺胺類衍生物，主要作用是抑制腎遠(yuǎn)曲小管對鈉的再吸收而有利尿作用，同時可促進(jìn)前列腺素l和E的合成而發(fā)揮擴(kuò)張冠狀動脈及外周血管作用。吲噠帕胺與噻嗪類作用相似，但主要為擴(kuò)張血管，輕

9、度利尿，很少發(fā)生低血鉀。臨床評價：①對120574例高血壓患者應(yīng)用新型抗高血壓藥物(鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥和a受體阻斷藥)與傳統(tǒng)抗高血壓藥物[利尿藥和(或)β受體阻斷藥]的效果進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，與新藥相比噻嗪類利尿藥無論是降血壓效果還是器官保護(hù)作用都毫不遜色.而后者費(fèi)用昂貴。研究證實(shí)噻嗪類不僅降壓作用與氨氯地平、賴諾普利相當(dāng)，而且降低心腦血管病發(fā)病率和死亡率也與CCB、ACEI一致。②觀察小劑量

10、雙氫克尿噻HCT(每次25mg)對22例原發(fā)性高血病患者的治療效果結(jié)果顯示，對患者24h動態(tài)血壓平均壓、白天血壓與夜晚血壓、診室內(nèi)血壓均有良好的降壓效果(均P005)，但血尿酸有一定程度的升高。治療后的白天血壓、夜間血壓及24h平均血壓均比治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PO01)，見表2治療前、治療中、治療后的診室血壓兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0，01)，見表3。③我國高血壓病人的主要預(yù)后是腦卒中。利尿劑對腦卒中的一級、二級預(yù)

11、防優(yōu)于ACEI、β受體阻滯劑且氫氯噻嗪治療費(fèi)僅003元／d，根據(jù)國情，利尿劑在高血壓治療中應(yīng)進(jìn)一步推廣使用，但注意劑量要125mg／d。如用吲噠帕胺則應(yīng)125mg／d，并注意可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。藥物的服用方法及劑量通常6.252.5mgd可獲滿意降壓，每天不超過100mg。降壓不滿意可加用其他降壓藥。長期單用應(yīng)合并保鉀藥。早期研究發(fā)現(xiàn)利尿劑出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥，并可能升高血尿酸與血脂，還可導(dǎo)致高胰島素血癥和糖耐量降低等不良反應(yīng)，后來才發(fā)現(xiàn)

12、利尿劑相關(guān)的不良反應(yīng)呈劑量依賴性，研究中使用利尿劑劑量都偏大，雙氫克尿噻常用到50～100mg／d。瑞典老年高血壓患者試驗(yàn)(STOP)、英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)、抗高血壓和降脂預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)(ALLHAT)等都證明了使用小劑量利尿劑(如雙氫克尿噻降到125～250mg／d)對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝并無不良影響，相反能明顯降低心血管事件發(fā)生率和死亡率。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：其不良反應(yīng)包括低鉀血癥、低鎂血癥，高尿酸血癥，高血糖及胰島素抵抗

13、增加，高膽固醇血癥，高鈣血癥，低鈉血癥和男性勃起功能障礙。其機(jī)制見表1.主要的不良反應(yīng)分述如下。①噻嗪類利尿藥的不良反應(yīng)1.1低鉀血癥：此不良反應(yīng)呈劑量依賴性，氫氯噻嗪50mgd可使血鉀水平平均下降O7mmol／L，25mg相應(yīng)下降O4mmol／L。若劑量減至125mg則幾乎不影響血鉀水平。1.2高尿酸血癥：約1／3未經(jīng)治療的高血壓患者伴有高尿酸血癥長期大劑量應(yīng)用利尿藥物可使另外1／3的患者發(fā)生高尿酸血癥。后者甚至可導(dǎo)致急性痛風(fēng)的發(fā)作。

14、痛風(fēng)被列為應(yīng)用利尿藥物的絕對禁忌證。1.3高血糖和糖耐量降低：由于使用大劑量的利尿藥物，可致胰島素抵抗增加和高胰島素血癥，降低糖耐量，使血糖水平高，誘發(fā)糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)長期使用利尿劑其新發(fā)糖尿病較賴諾普利增43%.SHEP研究隨訪143年，用氯噻酮治療的病人雖然有新發(fā)糖尿病，但這些病人的心血管死亡率與總死亡率并沒有增加。糖尿病或有糖尿病風(fēng)險的患者慎用。1.4高膽固醇血癥：噻嗪類利尿藥可使血清膽固醇水平增加5％一15％，并增加低密度脂蛋白

15、一膽固醇水平同時伴有高密度脂蛋白的減少，低血鉀引起高膽固醇血癥.1.5肝病和接受洋地黃治療者易發(fā)生低血鉀，此類患者最好補(bǔ)K。痛風(fēng)、腎功低下者禁用。②保鉀利尿藥的不良反應(yīng)與噻嗪類利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可減少鉀離子的丟失。保鉀利尿藥引起高血鉀。長期使用安體舒通可引起男性乳房發(fā)育、乳房疼痛、女性月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)后出血及多毛癥等。而近期的臨床觀察試驗(yàn)表明，新型保鉀利尿藥物阿米洛利上述性激素相關(guān)的不良反應(yīng)明顯減少.利尿藥的抗高血壓作用及其限度①.利尿藥誘

16、發(fā)的腎素系統(tǒng)刺激反應(yīng)約有3／4原發(fā)性高血壓患者應(yīng)用利尿藥后可誘發(fā)腎素刺激性分泌增多，導(dǎo)致循環(huán)和局部血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平升高，從而使外周血管收縮和水鈉潴留。其他的不良反應(yīng)還有使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮加速心肌肥厚、腎臟損害和多種細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路受損。高腎素本身便是危險因素之一，在同一血糖、膽固醇水平和吸煙等危險因素情況下，高腎素水平的高血壓患者發(fā)生心肌梗死的概率明顯高于正?；虻湍I素水平患者。因此，在長期應(yīng)用利尿藥時須倍加注意，同時推薦利尿藥

17、與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用.②利尿藥誘發(fā)的代謝改變長期應(yīng)用利研究資料顯示，聯(lián)合應(yīng)用氫氯噻嗪和阿米洛利的高血壓患者，發(fā)生糖尿病的概率、血清尿酸和血脂水平均相應(yīng)地高于應(yīng)用鈣通道阻滯藥硝苯地平。ALLHAT觀察結(jié)果則表明，氯噻酮、氨氯地平和賴諾普利組的新發(fā)糖尿病患者依次為l16％、98％和81％。長期應(yīng)用利尿藥還可引起低鉀血癥在ALLHAT中低鉀血癥的發(fā)生率為l27％，而相應(yīng)接受氨氯地平或賴諾普利的患者分別為26％和15％。臨床上不能或不宜將利尿藥

18、作為首選抗高血壓藥的情況缺血性心臟病心力衰竭【收縮和(或)舒張性功能障礙】痛風(fēng)慢性。腎臟疾病(非糖尿病性)腦血管病外周血管性疾病和(或)勃起功能障礙呼吸功能障礙某些種族代謝綜合征肥胖老齡和(或)直立性低血壓認(rèn)知功能減退和(或)癡呆青年人妊娠因此，利尿劑與其他4類降壓藥一樣，可作為高血壓起始、維持或聯(lián)合治療的選擇之一。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及病人具體情況，個體化選擇利尿劑治療高血壓，如高血壓合并肥胖，心功能不全，鹽敏感性高血壓，老年高血壓，單純收縮

19、期高血壓，定期監(jiān)測血鉀、血糖、血脂及血尿酸。遵循小劑量、聯(lián)合用藥和長效制劑原則，利尿劑便是一種安全、有效的降壓藥。2.鈣拮抗劑（CCB）：是目前常用的降壓藥，①優(yōu)點(diǎn)鈣拮抗劑突出的優(yōu)點(diǎn)是降壓過程不減少心、腦、腎重要器官血供，血脂、糖代謝無影響除擴(kuò)張周圍阻力血管外還擴(kuò)張冠脈，對高血壓伴冠心病患者更適用抗血小板聚集，防止動脈粥樣硬化形成，保護(hù)血管內(nèi)膜，改善血供，延緩血管老化和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，對大腦有保護(hù)作用鈣拮抗劑緩、控釋制劑是防治老年人高血壓

20、的一線藥。②鈣拮抗劑的分類二氫吡啶類非二氫吡啶類降壓機(jī)理：通過對鈣離子內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣離子移動的阻滯而影響心肌和平滑肌細(xì)胞收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降引起交感神經(jīng)反射性增強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速。此外，本品還可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，可解除冠狀動脈痙攣。注意事項(xiàng)：用藥后面部潮紅、心悸、口干、頭痛，偶可出現(xiàn)低血壓，踝部水腫等。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、低血壓、肝腎功能不全者禁用，孕婦慎用。傳導(dǎo)阻滯和中重度心力衰竭患者禁用

21、二氫吡啶類鈣拮抗劑.臨床評價：本品降壓迅速、作用穩(wěn)定。用于中、重度高血壓病人。對原發(fā)性或腎性高血壓，惡性高血壓或高血壓腦病亦有效。鈣拮抗劑的有效率為50%~60%。鈣拮抗劑對心絞痛也有治療作用，所以對合并心絞痛的高血壓患者或老年單純性收縮期高血壓患者更為適合。服用尼莫地平23年后對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)腦卒中的發(fā)生率較對照組降低了40%同時心血管事件出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加.與受體阻滯劑合用可加強(qiáng)療效，減輕心悸面部潮紅、頭痛等不良反應(yīng)

22、。與利尿劑合用，加強(qiáng)降壓、消除本品所致踝部水腫，水鈉潴留。1999年發(fā)布的高血壓指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓且耐受性好在老年高血壓患者中有預(yù)防腦卒中的作用.應(yīng)該強(qiáng)調(diào)最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑.目前研制的長效制劑可一日1－2次，可24h，副作用顯著減少。氨氯地平是新一代二氫吡啶類長效鈣拮劑。通過對氨氯地平治療68例老年高血壓病降壓療效的觀察，發(fā)現(xiàn)其中顯效52(7647%)，有效11例(1618%)，總有效

23、率9265%，無效5例(735%)。見表1。氨氯地平降壓作用緩慢出現(xiàn)，維持時間長，能較好地控制24h血壓，而且無反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用，能有效地逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，從而改善左心室順應(yīng)性和泵功能，降低心血管病的發(fā)生率和病死率。氨氯地平還能增加冠脈血流量，改善心肌的供氧，長期應(yīng)用無耐藥性。氨氯地平對血管平滑肌有高度選擇性，直接擴(kuò)張小動脈，并且老年高血壓患者對其有較好的耐受性和敏感性。老年高血壓患者心腦事件的發(fā)生與血壓

24、的劇烈波動有直接的關(guān)系，選擇有效而作用持久的降壓藥物控制老年高血壓患者24h血壓，使其保持正常平穩(wěn)的水平是減少其心、腦、腎等重要靶器官損害的關(guān)鍵。氨氯地平正是具備上述條件的降壓藥，副作用小，老年人有良好的耐受性和依從性，因此，氨氯地平是治療老年高血壓的一種平穩(wěn)、有效、安全、可靠的藥物。3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）ACEI和ARB是抗高血壓藥的第一線藥，原因是有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管作用，可逆轉(zhuǎn)左心室

25、肥厚，防止重構(gòu)降壓的同時對糖尿患者血糖、脂質(zhì)有利降壓作用外有特殊的腎臟保護(hù)作用有明確證據(jù)對心、腎等靶器官有保護(hù)作用，降低心血管事件發(fā)生率和死亡率的降壓藥，尤其適用于合并心衰、左室肥大、心梗糖尿病或合并腎病ARB不同于ACEI之處是不受ACE的影響抑制非ACE催生的AngII的各種反應(yīng)不誘導(dǎo)刺激性咳嗽對左心室肥厚或單純收縮期高血壓可明顯減少心源性猝死、卒中、心梗與ACEI合用可減少糖尿病發(fā)病率達(dá)25%降壓機(jī)理：ACEI的降壓作用較強(qiáng)可以使

26、血管壁和心臟的不良重塑得到逆轉(zhuǎn)使胰島素抵抗減輕對糖脂肪代謝無不良作用.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）A.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性而減少血管緊張素II的生成；B.減少緩激肽的降解而擴(kuò)張血管降壓。C.增加前列素的合成降壓D.使血管內(nèi)皮舒張因子(EDRF)生成增加E.預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化有效地延緩胰島素信賴型糖尿病伴有蛋白尿患者的腎臟病變過程.臨床評價：適用于各期輕、中度、原發(fā)性高血壓，腎性高血壓，腎血管性高血壓、惡性高血壓、充

27、血性心衰。其優(yōu)點(diǎn)降壓作用強(qiáng)而迅速，長期應(yīng)用均有較強(qiáng)壓作用，降壓譜較廣，尚能逆轉(zhuǎn)心室肥厚，副作用小，不增快心率，不引起體位性低血壓，能改善心功能及腎血流量，無水鈉潴留作用。注意事項(xiàng)：孕婦、哺乳婦女慎用，腎功不良及高血鉀病人調(diào)整劑量，老年人對其降壓作用敏感，加強(qiáng)觀察。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（1）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（氯沙坦、纈沙坦、依貝沙坦、替米沙坦等）。血管緊張素受體有兩種亞型，AT1和AT2，其AT1與血管調(diào)節(jié)和血壓穩(wěn)定有關(guān)，AT2無

28、關(guān)。（2）降壓機(jī)理：通過對血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑更充分有效地阻斷血管緊張素對血管的收縮、水鈉潴留以及細(xì)胞增生等不利作用。（3）臨床評價：和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑相同。不與多數(shù)降壓藥合用。但替米沙坦t12長（24h）血漿蛋白結(jié)合率高，更為有效。單獨(dú)使用時有效率在50%左右；如果兩類藥物聯(lián)合使用，則大大提高降壓效果。例如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，有效率可達(dá)80%。這類藥副作用小，降壓作用平穩(wěn)，與血

29、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）相比，因其不抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，不產(chǎn)生緩激肽、P物質(zhì)，故不會出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)。適用于各期高血壓的治療.4、β—R阻滯劑由于該類藥物的負(fù)性心率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)，心輸出量減少，在降壓時可出現(xiàn)組織灌注減少，加重心、腦、腎損害老年人常有β—R反應(yīng)性降低，療效差糖耐量降低，胰島素抵抗，呼吸阻力增加等。目前對尚無并發(fā)癥老年高血壓使用β—R阻滯劑的支持證據(jù)對有心臟并發(fā)癥患者掌握適應(yīng)癥可選β1—R阻滯劑（1）β1

30、受體阻滯劑（美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、醋丁洛爾、塞利洛爾）降壓，臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)均相似，差別在β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。本品降壓作用強(qiáng)于噻嗪類.A、普嗪洛爾、納多洛爾等非選擇性β1受體阻斷劑B、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等選擇性β1受體阻斷劑對β2受體無阻斷作用，對支氣管和外周血管無明顯影響，適于長期使用。C、抗貝洛爾和卡維地洛對α和β受體均有阻斷作用，為擴(kuò)張血管性β受體阻斷藥。所有β受體阻斷

31、劑用藥初心率慢，心輸出量降低，外周阻力增加，血壓不變或略降。長期用藥外周阻力降低，心輸出量仍低，因此收縮壓和舒張壓均降低。（2）降壓機(jī)理：通過中樞作用、阻斷突觸前膜β受體，抑制腎素的釋放、降低心輸出量而達(dá)降壓。（3）臨床評價:可作為降壓藥首選單獨(dú)應(yīng)用于輕中度高血壓患者，單用的有效率在50%左右也可合并其他降壓藥β受體阻滯劑與ACEI聯(lián)用其效應(yīng)不很滿意可能由于這2類藥物在降血壓機(jī)制上有共同之處即作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常β

32、受體阻滯劑與雙氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用可以增加降壓效應(yīng)可以減少彼此的副作用。對年輕心輸量大，腎素活性偏高者療效較好，心率＞80次分好。對心肌梗死患者、高血壓、伴心絞痛患佳。本品與其他降壓藥相比，無體位性低血壓。(4)β受體阻滯劑相關(guān)的用藥指南1如果使用鈣拮抗劑或利尿劑作為起始藥物并需要增加第二種藥物，建議用ACEI；如果使用ACEI作為起始治療并需要增加第二種藥物，建議用鈣拮抗劑或利尿劑。2如果需要3種藥物聯(lián)合治療，建議使用ACEI、鈣拮抗

33、劑和利尿劑。3.如果需要使用第四種藥物，可考慮大劑量利尿劑或增加另外一種利尿劑、選擇性α受體阻滯劑。具有β受體阻滯劑強(qiáng)適應(yīng)證的患者應(yīng)當(dāng)聯(lián)合使用β受體阻滯劑治療。4不建議將β受體阻滯劑作為高血壓起始治療藥物，但是相對較年輕患者例外。如果采用β受體阻滯劑作為起始治療并需要增加第二種藥物時，應(yīng)當(dāng)使用鈣拮抗劑而不是利尿劑以降低發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險。5使用包括β受體阻滯劑在內(nèi)的藥物治療后血壓控制良好(例如≤140／90mmHg)的患者應(yīng)當(dāng)長期治療并

34、隨訪，此時沒有必要將β受體阻滯劑換成其他降壓藥物。6當(dāng)需要撤出β受體阻滯劑時，應(yīng)當(dāng)逐漸減少劑量后再停藥。有必要使用β受體阻滯劑的患者(例如有心絞痛癥狀或心肌梗死病史)不能撤出β受體阻滯劑。7老年人更易表現(xiàn)出單純收縮期高血壓，此時使用鈣拮抗劑治療可獲得較好療效。但老年人往往合并多種疾病，糖尿病、冠心病、心力衰竭、卒中等患病率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青年患者。此時不能單純考慮高血壓治療，而應(yīng)當(dāng)選用對伴隨疾病具有治療作用的降壓藥物。合并冠心病和心力衰竭患者

35、使用β受體阻滯劑可以顯著降低患者病死率，應(yīng)當(dāng)作為首選藥物.8在現(xiàn)有的ACEI與β受體阻滯劑治療高血壓對比研究中，大多數(shù)人選患者年齡55歲，所獲得ACEI在減少臨床終點(diǎn)事件優(yōu)于β受體阻滯劑的結(jié)果不能直接推論到年齡55歲患者人群。且ACEI致咳嗽發(fā)生率可高達(dá)20％一30％，可能影響患者治療依從性。因此在國內(nèi)青年高血壓患者治療中尚不能忽略β受體阻滯劑的價值。（5）注意事項(xiàng)及副作用：1.常見的副作用:疲勞發(fā)生率約10％～20％在非選擇性β受體阻

36、滯劑中更為常見為β2受體阻滯肌肉代謝的效應(yīng)勞動耐量在非選擇性阻滯劑亦較β1選擇性制劑為差。肢體寒冷的發(fā)生率為10％～20％在寒冷季節(jié)尤其易惡化但這種反應(yīng)在有內(nèi)在擬交感作用的β阻滯劑中較不常見。2.不常見的副作用:據(jù)報導(dǎo)吲哚洛爾特別容易使患者發(fā)生激動不安。各種β受體阻滯劑都可能使哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣非選擇性制劑也抑制象沙丁胺醇及異丙腎上腺素的β2受體興奮的支氣管擴(kuò)張作用也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點(diǎn)等。3.少見的副作用:本品可致心動

37、過緩、誘發(fā)心衰，(如果左室功能差時應(yīng)避免聯(lián)用β受體阻滯劑)、肌肉痙攣及血漿肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、對蜜蜂叮咬過敏反應(yīng)及青霉素樣反應(yīng)、細(xì)微顫動等等。陽萎及性功能減退亦可見于β受體阻滯劑但不常見較噻嗪類利尿劑明顯少見。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管病患者禁用。糖尿病人正在用胰島素者慎用。對血脂有一定影響。與可樂定合用會加重心動過緩，突然停用可樂定則可能導(dǎo)致B受體阻滯劑誘發(fā)反跳性高血壓，甚至心腦血管意外。與哌唑嗪合用容易出現(xiàn)

38、哌唑嗪首劑反應(yīng)。故在高血壓開始治療時兩者不宜聯(lián)合。與維拉帕米、硫氮革酮合用會加重心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和心衰。甚至心跳停搏。應(yīng)用β受體阻滯劑也可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象。在高血壓病治療中如應(yīng)用β受體阻滯劑數(shù)周或數(shù)月后亦應(yīng)逐漸減量停用否則也可以有反跳現(xiàn)象。臨床實(shí)踐證明β受體阻滯劑在心血管病多個發(fā)展環(huán)節(jié)均獲得良好臨床療效，越到疾病后期降低總病死率效果越顯著。在治療心絞痛方面也可顯著緩解癥狀并能改善長期預(yù)后。急性心肌梗死患者合理使用β受體阻滯劑也可

39、顯著降低病死率。國內(nèi)有許多青年高血壓患者由于工作壓力較大及生活節(jié)奏快，存在緊張焦慮等高交感神經(jīng)張力情況，這些患者采用β受體阻滯劑治療取得了滿意療效。5、α1—R阻滯劑該類藥物提高高密度脂蛋白膽固醇水平，改善脂代謝，對糖代謝無影響可減輕前列腺增生患者排尿難的癥狀但易發(fā)生體位性低血壓，老年高血壓慎用對前列腺增生或脂代謝紊亂者，尤其臥床老年單純收縮期高血壓患者宜優(yōu)選。主要通過中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使外周血管擴(kuò)張，阻力下降，從而降低血壓

40、。由于降低心臟后負(fù)荷，對心功能影響很小，反射性興奮交感神經(jīng)作用也不明顯。但有較明顯的首劑效應(yīng)，即開始服用時引起體位性低血壓及反射性心率加快。故應(yīng)從小劑量開始，反應(yīng)會逐漸消失，用藥劑量遞增既可收到滿意的降壓效果，又可使副作用減少.（1）α1受體阻斷藥（分選擇性和非選性兩類，非選擇性如酚妥拉明，除用于嗜鉻細(xì)胞瘤外，不用于治療高血壓），選擇性α1受體阻斷藥哌唑嗪，特拉唑嗉，選擇性阻斷突觸后膜α1受體壓。（2）降壓機(jī)理：選擇性阻斷突觸后膜α1受

41、體，容量血管阻力血管擴(kuò)張，降低心臟前后負(fù)荷而降壓。對心率、心輸出量、腎血流量和腎小球?yàn)V過率無影響。（3）臨床評價：可用于各種病因，不同嚴(yán)重程序高血壓的初治?？山档脱蹇偰懝檀?、低密度、極低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，有利于高血壓伴動脈粥樣硬化的治療?？陕?lián)合其他降壓藥，長期使用不損害腎血流量及腎小球過濾率，因此，腎功能不完全時亦可使用。此外，特拉唑嗪除降壓外，尚可降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，可用治前列腺肥大，以及伴有高血壓的患者。

42、（4）注意事項(xiàng)：可發(fā)生體位性，低血壓（嚴(yán)重），首劑效應(yīng)，及產(chǎn)生耐受性。有資料顯示本品有增加心血管事件的危險。聯(lián)合用藥單一的降壓藥并不能使血壓達(dá)理想水平23的患者需兩種或兩種以上藥物才能控制血壓聯(lián)合用藥增加療效，減少副作用如：CCBACEI（ARB）ACEI利尿劑CCB利尿劑CCBβ—R阻滯劑11聯(lián)合用藥原則111增強(qiáng)療效一減少不良反應(yīng)：這是降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的核心原則。合理聯(lián)合使用不同類藥物，不僅能使各類藥物的降壓作用相加或增強(qiáng)，還可減少不

43、良反應(yīng)。ACEI與噻嗪類利尿劑合用，前者可減輕后者引起的低鉀血癥和對抗后者引起的交感激活，后者帶來的血容量相對減少可增強(qiáng)前者的降壓作用。ACEI與鈣拮抗劑合用可通過不同的機(jī)制降低外周血管阻力而增強(qiáng)降壓作用，適用于中、重度高血壓。受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用其降壓作用相加，而且前者還可減輕后者引起反射性心率增快的不良反應(yīng)，并能提高治療冠心病的療效。β受體阻滯劑與a受體阻滯劑聯(lián)用也能增強(qiáng)療效。前者尚能抵消后者引起的心動過速不良反應(yīng)。一

44、般認(rèn)為利尿劑可與各類降壓藥聯(lián)用，不僅能增強(qiáng)降壓作用，而且能減輕其他某些降壓藥(如受體β阻滯劑、a受體阻滯劑)引起的水鈉潴留。112小劑量聯(lián)合：若通過不斷增加一種藥物的劑量來增加療效，其代價可能是增加該藥物的不良反應(yīng)。目前公認(rèn)。降壓藥聯(lián)合用藥應(yīng)采取小劑量聯(lián)合。113量加倍一藥加種序貫原則：當(dāng)一種首選藥未能使血壓下降到目標(biāo)水平時，可將劑量加大一倍，也可加用第二種藥；如血壓仍未下降到目標(biāo)水平，可將第二種藥劑量加大一倍，也可加用第三種藥；如血壓

45、仍未下降到目標(biāo)水平，可將第三種藥劑量加大一倍，也可加用第四種藥；如血壓仍然未下降到目標(biāo)水平，應(yīng)分析原因(是否為繼發(fā)性高血壓，是否為已合并嚴(yán)重靶器官損害如腎功能不全，是否為所用藥物尚未能針對其高血壓的發(fā)病機(jī)制，或者是頑固性高血壓)，采取相應(yīng)的治療方法或調(diào)整降壓藥種類。114其它因素同控原則：高血壓患者常常合并冠心病及其它危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等等，是否兼顧治療這些危險因素也嚴(yán)重影響高血壓病預(yù)后，因此必須同時控制。此外，高

46、血壓患者5O%以上合并其它各種內(nèi)科疾病，或者高血壓本身已經(jīng)導(dǎo)致靶器官損害，在選擇降壓藥時必須考慮這些因素。12常用聯(lián)合方案(1)利尿劑加ACEI或血管緊張素受體拮抗劑；(2)利尿劑加β—受體阻滯劑或a—受體阻滯劑；(3)鈣拮抗劑加ACEI；鈣拮抗劑加a—受體阻滯劑；(4)二氫吡啶類鈣拮抗劑加β—受體阻滯劑，以及在老年人可采用二氫吡啶類加利尿劑。當(dāng)需要兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用時可采用（1）血管擴(kuò)張劑、利尿劑和β—受體阻滯劑；（2）ACEI塞嗪

47、類利尿劑水溶性β—受體阻滯劑；（3）鈣拮抗劑ACEI利尿劑或者是鈣拮劑ACEI利尿劑的基礎(chǔ)上再加a—受體阻滯劑。各類降壓藥的選擇和應(yīng)用降壓藥物的選藥原則應(yīng)考慮四個方面：能夠有效地控制血壓并適宜長期治療對代謝無負(fù)面影響，無明顯的副作用不影響生活質(zhì)量藥物費(fèi)用(1）合并心力衰竭者，宜選擇ACE抑制、利尿劑。但應(yīng)避免應(yīng)用鈣通道阻斷劑。(2）老年收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、常效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。合并糖病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者，可選

48、用ACE抑制劑。（3）心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑（尤其伴收縮功能不全者）。（4）對穩(wěn)定型心絞痛者，可選擇鈣通道阻帶劑、β—受體阻滯劑。（5）對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用al—受體阻滯劑，不宜用β—受體阻滯劑及利尿劑。（6）伴妊娠者不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴。（7）對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病的患者不宜用β—受體阻滯劑。（8）痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。（9）合并心

49、臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β—受體阻滯劑及非二氫吡啶類的鈣通道阻斷劑。（10）對術(shù)前高血壓可選用β—受體阻滯劑、中樞交感神經(jīng)抑制劑。（11）合并有肝臟病變的患者避免應(yīng)用柳芐心安和甲基多巴。降壓藥的個體化選藥方法11人種和年齡因素：年輕人高血壓多為高腎素型，首選ACEI、ARB和β受體阻滯劑，尤其對那些心率較快、舒張壓升高明顯而收縮壓升高不顯著且伴脈壓相對較小的年輕人高血壓，交感神經(jīng)張力較高，β受體阻滯劑的效果極好。由于β受體阻滯劑的不良反應(yīng)

50、相對較多，如疲乏無力、睡眠障礙，應(yīng)更多考慮選用ACEI或ARB。老年人高血壓多為低腎素型，首選鈣拮抗劑和利尿劑，次選ACEI、ARB和B受體阻滯劑受體阻滯劑易引起老年人體位性低血壓。12代謝因素合并血脂異常、糖尿病及胰島素抵抗者，首選ACEI，次選ARB、鈣拮抗劑，a—受體阻滯劑不禁忌，不宜選利尿劑，因?yàn)楹笳邔ρ?、血糖、體重、胰島素抵抗有不良影響。由于β受體阻滯劑對這幾個因素也有不良影響，糖尿病曾被認(rèn)為是β受體阻滯劑的禁忌證。合并痛風(fēng)

51、者，宜選ACEI、ARB、鈣拮抗劑，因?yàn)樗鼈兛墒鼓蛩崤判乖黾友蛩峤档停焕騽┛墒寡蛩嵩黾?，誘發(fā)急性痛風(fēng)，故應(yīng)避免。13心血管病癥1.3.1合并冠心病如心絞痛β受體阻滯劑是最佳選擇，鈣拮抗劑(尤其硫氮革酮)多數(shù)也適合，因?yàn)檫@兩者既可治療高血壓又可治療冠心?。籄CEI和ARB有一定的抑制交感張力的作用，這對心絞痛發(fā)作的預(yù)防有益；ACEI則可顯著預(yù)防心室重構(gòu)而有利于心臟功能的保護(hù)；血壓控制不佳者還可進(jìn)一步加用ARB；心肌梗死后不宜選用直接

52、擴(kuò)血管藥、受體阻滯劑、鈣拮抗劑(尤其是短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑如硝苯地平)，因?yàn)榍皟烧呖煞瓷湫约せ罱桓?，后者則可能增加死亡率。1.3.2合并慢性心功能不全者首選ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑，ARB可作為次選藥。ACEI可改善心功能，提高心衰患者生活質(zhì)量。降低死亡率，因此ACEI已成為心衰的基礎(chǔ)用藥。慢性心衰曾被認(rèn)為是β受體阻滯劑的禁忌證，現(xiàn)在則是其主要適應(yīng)證，因?yàn)閲H上幾個大型的臨床試驗(yàn)均證實(shí)β受體阻滯劑可顯著降低慢性心衰患者的死亡率

53、和改善心功能。利尿劑是慢性心衰的基礎(chǔ)用藥之一，尤其醛固酮拮抗劑安體舒通可改善心室重構(gòu)，降低重度心功能不全患者的死亡率。對合并慢性心衰者，a受體阻滯劑不宜作為長期使用的藥物，因?yàn)榇祟愃幩朴性黾铀劳雎实内厔?，避免使用鈣拮抗劑(但氨氯地平不禁忌)，尤其是維拉帕米和地爾硫革，因?yàn)樗鼈冇酗@著的負(fù)性肌力作用，會加重心衰。1.3.3合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或緩慢性心律失常者宜選利尿劑，次選ACEI、ARB、a受體阻滯劑，避免β受體阻滯劑、鈣拮抗劑(尤其維

54、拉帕米和地爾硫革)，因?yàn)棣率荏w阻滯劑、鈣拮抗劑會加重心動過緩，甚至導(dǎo)致心跳停搏。合并室上性心律失常者，宜選非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米、地爾硫革)、β受體阻滯劑，次選ACEI、ARB，不選血管擴(kuò)張劑、a受體阻滯劑。合并室性心律失常者宜選β受體阻滯劑，次選ACEI、ARB、鈣拮抗劑，不宜用利尿劑和利血平。1.4肝腎肺疾病合并慢性肝病宜選利尿劑、受體阻滯劑、可樂定，不用經(jīng)肝代謝的β受體阻滯劑。雙側(cè)腎動脈病變或伴一側(cè)腎動脈嚴(yán)重狹窄的單腎患

55、者，禁用ACEI，不宜用ARB。1.5其他血管病合并外周血管病如下肢動脈粥樣硬化導(dǎo)致間歇性跛行，宜選ACEI、ARB、鈣拮抗劑、a受體阻滯劑，不宜用β受體阻劑合并缺血性腦血管病如腦梗死，宜選ACEI.ARB、鈣拮抗劑(尤其尼莫地平)，利尿劑也可選用不宜用β受體阻滯劑和a受體阻滯劑，因?yàn)棣率荏w阻滯劑可增加腦血管阻力而不利于腦血流而a受體阻滯劑則較易引起體位性低血壓。1.6妊娠可用鈣拮抗劑(如硝苯地平、伊拉地平)、β受體阻滯劑(如拉貝洛爾、

56、阿替洛爾、卡維地洛)。禁用ACEI、ARB，因可能引起胎兒生長遲緩、羊水過少、胎兒畸形和新生兒腎衰；不宜選利尿劑，因可減少血容量而使胎兒缺氧。藥物治療的隨診藥物治療開始后，應(yīng)該及時評估其治療反應(yīng)（血壓下降的程度、血壓的平穩(wěn)性、藥物的副反應(yīng)和對機(jī)體代謝、其他危險因素以及臨床合并情況的影響）。要與患者建立密切的聯(lián)系，站患者了解自己的病情、藥物治療的意義以及改變生活方式的重要性。隨訪的時間應(yīng)根據(jù)患者的危險分層和血壓水平而定。如果患者血壓升高屬

57、輕度，危險分層屬低危，僅服一種藥物可半年隨訪一次。病情復(fù)雜的病例隨診間隔縮短，治療過程中血壓下降達(dá)標(biāo)、其他危險因素得到控制者可減少隨診次數(shù)。若治療6個月血壓仍未達(dá)到目標(biāo)血壓。應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)入高血壓?？圃\治。隨訪時除病人的主觀感覺外，還要作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。高血壓病人一般須終生治療，若血壓一旦控制隨即減藥或停藥，或患者自行亭藥，其血壓終將恢復(fù)到治療前水平。但病人的血壓已經(jīng)長期控制，可試圖小心、逐步的減少

58、服藥次數(shù)和或劑量，并認(rèn)真的進(jìn)行生活模式改良和嚴(yán)密的監(jiān)測血壓。頑固性高血壓的治療HOT研究證實(shí)服用3種或3種以上降壓藥物的高血壓患者中，有93％能將舒張壓控制在90mmHg以下，但仍有7％的原發(fā)性高血壓患者無法把血壓控制在此標(biāo)準(zhǔn)，這些患者的高血壓屬于頑固性高血壓。常見的假性頑固性高血壓有白大衣性高血壓和假性老年收縮期高血壓，兩者的顯著區(qū)別是后者血壓的變化與測量的環(huán)境有關(guān)。另外未用合適的袖帶也會造成假性頑固性高血壓。除外假性頑固性高血壓后還

59、應(yīng)注意以下幾方面：醫(yī)生用藥是否正確；患者順從性如何；患者的情緒是否穩(wěn)定；患者是否缺乏適量運(yùn)動；患者飲食結(jié)構(gòu)是否合理；患者是否存在胰島素抵抗相關(guān)的肥胖和糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、鹽敏感性高血壓等；患者是否存在其他因素造成的繼發(fā)性頑固性高血壓。應(yīng)重視針對不同的原因進(jìn)行治療及合理聯(lián)合用藥，對于血壓確實(shí)難以達(dá)標(biāo)的頑固性高血壓患者可試用以下治療方案。鈣拮抗劑ACEI(AT1RA)吲達(dá)帕胺al受體阻滯劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑AC