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1、抗生素的合理應(yīng)用1概述抗生素(Antibiotics)原指“在高稀度下對(duì)一些特異微生素有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物”。以后將用化學(xué)合成的仿制品,并有抗腫瘤、寄生蟲等作用的微生物產(chǎn)物,以及抗生素的半合成衍生物等也統(tǒng)稱為抗生素。有人將具有抗菌作用而非微生物產(chǎn)物的全合成藥物如喹諾酮類、咪唑類等也列為抗菌素生素類并不妥當(dāng)。2抗感染藥物(antiinfectiveagents):抗微生物藥物(Antimicrobialagents)抗菌藥物:化學(xué)
2、治療藥物:3抗生素的作用機(jī)制干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,使細(xì)菌不能生長繁殖。損傷細(xì)菌細(xì)胞膜,破壞其屏障作用。影響細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成,使細(xì)菌喪失生長繁殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。影響核酸代謝,阻礙遺傳信息的復(fù)制。其他。4抗生素的不良反應(yīng)(1)毒性反應(yīng):腎毒性:氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等。神經(jīng)精神系統(tǒng):中樞神經(jīng)系統(tǒng):青霉素腦?。≒enicillineencephalopathy)亞胺培南—西
3、司他丁、氟喹諾酮類—驚厥、癲癇。腦神經(jīng):第八對(duì)腦神經(jīng)損害或耳毒性。肝毒性:四環(huán)素類、紅霉素酯化類、磺胺藥、抗結(jié)核藥物、呋喃唑酮等。血液系統(tǒng):貧血,白細(xì)胞減少和血小板減少,凝血機(jī)制異常。胃腸道反應(yīng):四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。其他:對(duì)牙齒的影響、灰嬰綜合征、顱內(nèi)壓升高、赫氏反應(yīng)。5抗生素的不良反應(yīng)(2)變態(tài)反應(yīng):Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。二重感染:口腔感染、白色念珠菌腸炎、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥。6青霉素類抗生素(
4、1)青霉素抗菌作用:革蘭陽性菌:鏈球菌、葡萄球菌、破傷風(fēng)、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化鏈球菌;革蘭陰性球菌:腦膜炎球菌;淋球菌嗜血桿菌屬:百日咳桿菌、流感桿菌;其它:螺旋體。作用機(jī)理:干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。不良反應(yīng):毒性反應(yīng),變態(tài)反應(yīng),赫氏反應(yīng),二重感染。7青霉素類抗生素(2)抗酶青霉素:抗青霉素酶。苯唑青霉素類:苯唑青霉素、氟唑青霉素、雙氫青霉素、氯氟青霉素;氨基青霉素:氨芐西林,廣譜,抗革蘭陰性桿菌。阿莫西林;羧芐青霉素:抗綠膿桿菌,
5、羧芐西林、替卡西林。氧哌嗪青霉素,苯咪唑青霉素。8頭孢菌素類(1)概述:優(yōu)點(diǎn):抗菌作用強(qiáng),耐青霉素酶,臨床療效高,毒性低,過敏反應(yīng)較青霉素少見。9頭孢菌素類(2)第一代頭孢菌素,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定,可為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶水解。主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌,其他敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染。頭孢氨芐、頭孢唑啉(腎功能損害)、頭孢拉定、頭孢硫脒(我國對(duì)革第一臨床應(yīng)用腸球菌屬)、頭孢羥氨芐。10頭孢菌素類(3)第二代頭孢菌素,對(duì)
6、多數(shù)β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,抗菌譜較第一代廣,對(duì)革蘭陰性菌的作用較第一代增強(qiáng)。頭孢孟多、頭孢替安。頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢替安酯。11頭孢菌素類(4)第三代頭孢菌素,對(duì)多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng),部分品種對(duì)綠膿桿菌有很好作用。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地泰(復(fù)達(dá)欣Ftum)、頭孢哌酮(對(duì)綠膿桿菌好,膽汁中濃度高)、頭孢匹胺、頭孢甲圬。第三代口服藥:頭孢查肟、頭孢特侖酯。12頭孢菌素類(5)第四代頭孢菌素,對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,
7、對(duì)臨床重要致病菌的抗菌活性較許多第三代頭孢菌素強(qiáng)。頭孢匹多(Cefprirome)頭孢吡肟(Cefepime)13其他β內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類(Cephamycins):頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢拉宗。碳青霉烯類抗生素:亞胺培南(Imipenem)、帕尼培南(Panipenem)。單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素:氨曲南(革蘭陰性)。β內(nèi)酰胺酶抑制劑:克拉維酸,通過對(duì)β內(nèi)酰胺酶的抑制作用可使氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮等不耐酶抗生
8、素的抗菌譜增廣;舒巴坦:青霉烷砜,半合成β內(nèi)酰胺酶抑制劑。氨芐西林舒巴坦》舒拉西林,頭孢哌酮舒巴坦》舒普深。14氨基糖苷類抗生素(1)共同特點(diǎn):1.水溶性好,性質(zhì)穩(wěn)定2抗菌譜廣,對(duì)葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性。3對(duì)細(xì)菌的作用機(jī)制主要為抑制蛋白質(zhì)的合成4細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥5與人血清蛋白結(jié)合率低大多低于10%6具有不程度的腎毒性和耳毒性7胃腸道吸收差,注射給藥后大部分以原行經(jīng)腎臟排出15氨基糖苷類抗生素(
9、2)品種:鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龍霉素、大觀霉素(淋必治)16四環(huán)素類抗生素抗菌作用:革蘭陽性及陰性需氧菌和厭氧菌,衣原體、支原體、立克次體、螺旋體等感染。不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)肝毒性腎毒性對(duì)牙齒和骨發(fā)育的影響致畸作用。品種:四環(huán)素金霉素多西環(huán)素強(qiáng)力霉素。17氯霉素類抗生素氯霉素:作用于細(xì)菌70S核糖體的50S亞基,抑制轉(zhuǎn)肽酶,使肽鏈延長受阻;廣譜抑菌劑,對(duì)流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、螺旋體、立克次體
10、作用強(qiáng),能很好透過血腦屏障。副作用:骨髓抑制、再障、灰嬰綜合征。甲砜霉素:18大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(1)抗菌作用:作用細(xì)菌50S核糖體五單位,具有阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,抗菌譜相對(duì)較窄,主要為需氧革蘭陽性菌,革蘭陽性球菌和厭氧球菌。對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬等不典型病原體也具良好作用。19大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(2)按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為:14元環(huán):紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素。15元環(huán):阿奇霉素。16元環(huán):麥迪霉素、螺旋霉素、
11、乙酰螺 旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。20林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似,最主要的對(duì)各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、克雷白桿菌、丙酸桿菌、雙岐桿菌、脆弱桿菌具良好的抗菌活性。21多肽類抗生素抗菌作用:抗菌譜窄,各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌具有強(qiáng)大殺菌作用。毒性作用:耳毒性、腎毒性。品種:萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素:作用細(xì)菌細(xì)胞膜,綠膿桿菌感染。22喹諾酮類抗生素(1)概述:第一代:萘啶酸,1962年應(yīng)
12、用臨床、抗菌活性差、易耐藥、已淘汰。第二代:吡哌酸,1974年應(yīng)用臨床,對(duì)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)作用,口服后少量吸收,常用于尿路感染及腸道感染。第三代:氟哌酸,1979年,含氟喹諾酮衍生物,對(duì)革蘭陽性桿菌包括綠膿桿菌有良好抗菌作用。23喹諾酮類抗生素(2)常用藥物:諾氟沙星:Nfloxacin氟哌酸培氟沙星:Pefloxacin甲氟哌酸依諾沙星:Enoxacin氟啶酸氧氟沙星:Ofloxacin氟嗪酸環(huán)丙沙星:Ciprofloxacin環(huán)丙
13、氟哌酸氟羅沙星:Fleroxacin多氟哌酸左旋氧氟沙星:Levofloxacin→妥舒沙星:Tosufloxacin多氟啶酸→革蘭陽性球菌、厭氧菌司帕沙星:Sparfloxacin→24喹諾酮類抗生素(3)特點(diǎn):抗菌譜廣,尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性高。體內(nèi)分布廣,在組織濃度中藥物濃度高,可有效抑菌或殺菌水平。大多品種系口服制劑,半衰期相對(duì)較長對(duì)分支桿菌及支原體、衣原體有效。不良反應(yīng):消化道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),可發(fā)生抽搐、復(fù)視精神系統(tǒng)
14、改變,幻覺、幻視溶血25喹諾酮類抗生素(4)注意事項(xiàng):作用機(jī)制為抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶,不宜用于妊娠期婦女和骨骼系未發(fā)育完全的小兒,乳婦應(yīng)用時(shí)停止哺乳。不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,尤其有癲癇病史的患者。氟喹諾酮類可抑制茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥(華法林)在肝內(nèi)代謝,應(yīng)避免同用。制酸劑與其絡(luò)合而減少腸道吸收,宜避免同用。腎功能減退時(shí),減量。26其他磺胺藥呋喃類磷霉素27抗真菌藥兩性霉素B:與敏感真菌細(xì)胞膜上的甾醇結(jié)合,損傷膜通透性,大多數(shù)真
15、菌、毒性大。氟胞嘧啶:對(duì)隱球菌屬念珠菌屬和球擬酵母菌等,具有較高抗菌活性。機(jī)制:氟胞嘧啶→進(jìn)入細(xì)胞→氟尿嘧啶→核糖核酸→阻斷核酸的合成。常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。吡咯類抗真菌藥:酮康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑。副作用:肝毒性、胃腸道反應(yīng)、男性乳房發(fā)育、致畸作用、新生兒核黃疸、不宜與環(huán)孢素同用。制霉菌素:廣譜抗真菌、對(duì)念珠菌屬活性最高。28抗生素的聯(lián)合療法抗菌藥物分為四類第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素等。第二類靜止期殺菌劑氨基糖
16、苷類、多粘菌素類。第三類快速抑菌劑四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類。第四類慢效抑菌劑磺胺藥、環(huán)絲氨酸。第一類第二類→協(xié)同第一類第三類→拮抗第二類第二類→累加、協(xié)同第三類第四類→累加29抗生素在特殊情況下的應(yīng)用(1)肝功能損害抗生素的選用藥物主要經(jīng)肝清除,肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成減少,導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生:氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥、酮康唑、咪康唑。藥物主要由肝臟清除,肝功能衰退時(shí)清除
17、明顯減少,但無明顯毒性反應(yīng),肝病時(shí)仍可應(yīng)用,但需謹(jǐn)慎:阿奇霉素、羅紅霉素、克林霉素、林可霉素。藥物主要由腎排泄,肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量:氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除,嚴(yán)重肝病時(shí)慎用:阿洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松→肝膽系統(tǒng)排出。30抗生素在特殊情況下的應(yīng)用(2)腎功衰退時(shí)抗生素的應(yīng)用抗菌藥物維持原量或劑量略減:利福平、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、柱晶白
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